La moderna Cirurgia Cardiovascular: des de les operacions ‘a cor obert’ fins a la cirurgia mínimament invasiva i transcatèter

Avui 29 de setembre amb motiu del Dia Internacional del Cor, des de l'Institut del Cor Teknon, el Dr. Xavier Ruyra, Cap del Servei de Cirurgia Cardíaca, parla sobre l'evolució de la Cirurgia del Cor.

Actualment, les malalties cardiovasculars són la causa de mort principal tant en homes com en dones, i ocasionen múltiples problemes de salut als pacients que les pateixen. A vegades, per poder prolongar o millorar la vida d'aquests pacients cal fer procediments complexos i de risc.

Hi ha una cosa en la qual coincidim tots: ningú no es vol operar. I, si no hi ha més remei que fer-ho, volem sortir airosos de l'operació, no patir dolor, estar poc temps a l'hospital i tornar a la vida activa com més aviat millor i en les millors condicions. Per sort, actualment podem operar pacients que cada cop tenen més anys, casos més complexos i de més risc, amb procediments molt poc agressius i amb resultats excel·lents. Però el camí per arribar fins aquí no ha estat fàcil.

Si bé no n’hi ha constància escrita, es diu que Theodore Billroth (1829-1894), pare de la cirurgia gastrointestinal, en un congrés a Viena, va afirmar que "el cirurgià que intenti suturar una ferida de cor pot estar segur què perdrà per sempre la consideració dels seus col·legues". Qui sí que va deixar constància escrita dels seus procediments va ser Stephen Paget (1855-1926), que, el 1896, va publicar The Surgery of the Chest, el primer llibre de cirurgia toràcica, en què va afirmar textualment: "La cirurgia del cor probablement ha assolit els límits que assenyala la naturalesa per a tota cirurgia; cap nou mètode, cap descobriment nou no poden evitar les dificultats naturals que planteja una ferida de cor"[i].

Avui podem dir amb seguretat que tots dos estaven molt equivocats.

La cirurgia del cor es va iniciar el 1815, quan l'espanyol Francisco Romero va fer la primera toracotomia amb èxit, seguida d'una obertura del pericardi. Tot i que els primers èxits importants no es van registrar fins a la dècada dels quaranta del segle XX.

A partir del 1950, la cirurgia cardíaca oberta es va començar a aplicar cada cop amb més freqüència, i la incisió que es va fer servir més va ser l'esternotomia mitjana, és a dir, tallar amb una serra quirúrgica l'os estèrnum, que se situa a la part anterior del pit, i a través d'aquesta obertura, d'uns 20-25 cm, accedir àmpliament al cor. Això s'ha conegut col·loquialment com a cirurgia a cor obert.

Quan s’acaba la intervenció, es tanquen les dues meitats de l'os estern obert mitjançant sutures, tipus filferros esternals d'acer inoxidable o grapes de nitinol, que s’hi quedaran per sempre. Al cap d'aproximadament un mes o un mes i mig, les dues meitats de l'estèrnum ja s'hauran consolidat i el tòrax adquirirà més estabilitat.

Evidentment, l'accés per esternotomia mitjana completa permet fer una exposició molt bona de tot el cor i molt d'espai perquè els cirurgians puguem fer les intervencions de manera còmoda. Tot i això, un abordatge tan agressiu provoca molt de trauma sobre els teixits i l'os, més pèrdua de sang, més dolor fins que la fractura es torna a soldar, i una gran cicatriu en una zona molt visible del pit. A més, poden aparèixer complicacions, com ara defectes de tancament amb dehiscència esternal, ruptura o moviment dels filferros, fractures òssies, hematomes i infeccions, que a vegades poden ser molt greus, si afecten l'os o les estructures veïnes del mediastí.

Per tot plegat, la moderna cirurgia cardíaca ha anat evolucionant cap a l'anomenada cirurgia mínimament invasiva o transcatèter. En aquesta nova filosofia, no només es busca poder fer les intervencions a través d'incisions més petites i, consegüentment, menys agressives, sinó que també s'agrupen tota una sèrie d'elements que afavoreixen el procés global del pacient i milloren els resultats de manera significativa.

Al nostre Servei de Cirurgia Cardíaca, al Centro Médico Teknon, hem desenvolupat el programa Smart Cardiac Surgery, que inclou: cirurgia mínimament invasiva o transcatèter, cirurgia de reparació valvular evitant l'ús de pròtesis artificials, operacions sense necessitat de transfusions, despertar al quiròfan just quan s’acaba la intervenció i control màxim del dolor postoperatori.

Des de fa molts anys, més del 75% de totes les operacions cardiovasculars que fem –i gairebé el 90% de problemes de vàlvules– s'han dut a terme sense necessitat de tallar l'os estern ni les costelles, amb incisions molt més petites, gairebé invisibles (accés transaxil·lar) o inexistents (procediments per catèter). Això s'ha traduït en molta menys agressió als teixits, i els avantatges que s'han assolit amb aquest nou abordatge han estat clars: menys dolor, menys pèrdua de sang, taxes d'infecció molt baixes, recuperació funcional i de la mobilitat més ràpida i tornada a la normalitat (laboral, esportiva, lúdica, sexual…) abans i en més bon estat.

Imagen1

Imagen2