Riambau Alonso Vicente

Si el aneurisma es pequeño, con escasa probabilidad de rotura o complicación y está localizado en aorta abdominal, se puede seguir la evolución mediante ecografías periódicas. Si es de mayor tamaño, se está expandiendo o su localización es peligrosa, el tratamiento consiste en sustituir la porción aneurismática de la arteria por otra arteria artificial de material sintético. Para ello, la técnica quirúrgica convencional utiliza grandes incisiones para llegar a la zona de la aorta, pinzarla y reemplazar el aneurisma por una prótesis vascular sintética, cosiéndola a los extremos vasculares más sanos. Esta técnica que venimos realizando desde hace decenas de años, está siendo progresivamente reemplazada por las técnicas endovasculares que ofrecen un resultado similar mediante un procedimiento menos agresivo.

Las novedosas técnicas endovasculares permiten, cuando la anatomía es favorable, tratar el aneurisma mediante la colocación de una prótesis expansible por dentro del vaso sin necesidad de cirugía abierta (a través de los vasos de las extremidades, comúnmente las arterias femorales). La prótesis se introduce mediante cateterismo y se despliega en la posición determinada y guiada por RX de alta definición. La sangre circula por dentro de la prótesis y de este modo se protege del crecimiento y rotura de la aorta, conduciendo a su reducción de tamaño con el tiempo.

Desde la primera experiencia clínica en la reparación endovascular de aneurismas de la aorta abdominal en 1990, se calcula que se han implantado más de 300.000 endoprótesis en aorta abdominal y más de 30.000 torácicas comercializadas en todo el mundo (unas 5.500 y 1000 respectivamente en España).

Si nos centramos en la patología de la aorta, concretamente la aneurismática que compromete al 5-10% de los pacientes varones mayores de 65 años y que conlleva una implícita amenaza para la vida, entenderemos que cualquier solución o mejora en su diagnóstico y especialmente en su tratamiento sea bien recibida por todos los profesionales que tratan directa o indirectamente con esta patología y evidentemente, por los pacientes que la padecen.

Es en la reparación de los aneurismas de aorta abdominal y torácica en los que esta técnica tiene su mayor y destacada aplicación.

Patologías tales como el síndrome aórtico agudo (disección tipo B aguda, úlcera penetrante, hematoma intramural), traumatismos, pseudoaneurismas, disecciones tipo B crónicas y fístulas aorto-bronquiales o aortoesofágicas son potencialmente tratables mediante una técnica endovascular. Por ello el tratamiento endovascular de la aorta torácica merece un especial interés tanto para los pacientes y para los facultativos.

Otras patologías vasculares graves como la isquemia de los miembros inferiores o las obstrucciones de las arterias cervicales o carótidas son potenciales indicaciones de las técnicas endovasculares.

Antes del tratamiento Endovascular;
al año y a los dos años cuando el aneurisma ya ha desaparecido

En la serie de EUROSTAR, con más de 10.000 casos incluidos, la mortalidad inmediata dentro de los primeros 30 días se cifró en menos del 2,0%, siendo el 5% de las cuales relacionadas directamente con el procedimiento. El resto de las muertes registradas corresponden a infartos de miocardio, fracasos respiratorios, fallos multiorgánicos o sepsis. La mortalidad es superior en aquellos pacientes considerados no candidatos para cirugía convencional o anestesia general. Tanto las condiciones generales del paciente como la necesidad de aplicar tratamientos adyuvantes durante el procedimiento, se relacionan significativamente con cifras superiores de mortalidad inmediata. La supervivencia acumulada a lo largo de 5 años de seguimiento se sitúa en torno al 77,2 %. En nuestro grupo la mortalidad perioperatoria se sitúa entorno al 1% y la supervivencia a los 5 años es del 82%.

La cirugía convencional ofrece una tasa de mortalidad perioperatoria entorno al 4% y de complicaciones del 20%. Los estudios multicéntricos internacionales y prospectivos que comparan la cirugía convencional con la endovascualar, coinciden en destacar que el tratameinto Endovascular supone una reducción drástica de la mortalidad y complicaciones relacionadas con la cirugía, la estancia en UCI y la hospitalaria, la necesidad de transfusión y el tiempo de convalecencia del paciente.

Principales complicaciones: Las fugas (cualquier presencia de sangre circulante en el saco aneurismático, entre la endoprótesis y la pared de la aorta) constituyen la principal complicación. La tasa de fugas en nuestro grupo es del 6%, la mayoría de ellas sin repercusión clínica y con evolución favorable.

De los datos correspondientes a los estudios anteriormente mencionados se desprende que las lesiones en el punto de acceso se calculan en un 4%. Alrededor de un 1% de los casos no se pueden completar por dificultad en el acceso. La asociación con procesos adyuvantes y la falta de experiencia del equipo terapéutico constituyen claros factores de riesgo para las complicaciones vasculares y la necesidad de abortar el procedimiento. Las conversiones a cirugía abierta urgente se precisa en el 1 % de los casos, incrementándose la mortalidad del procedimiento hasta un 15%.

En nuestra experiencia de cerca de 20 años con más de 1.300 casos endovasculares de Aorta practicados, la tasa de conversión a cirugía abierta es del 0%, la tasa global de complicaciones no llega al 3% y la tasa de mortalidad es inferior al 1%.

A lo largo del seguimiento se producen otras posibles complicaciones. Las más temibles y probables son las fugas secundarias, las migraciones, las plicaturas y la rotura del AAA potencialmente tratado. Todas ellas pueden conducir a la necesidad de practicar una reintervención endovascular o abierta. En nuestra experiencia, no precisamos convertir a cirugía abierta a ningún paciente, siendo la tasa de reintervención inferior al 6%.

En nuestra serie, la estancia media de hospitalización ha sido de 2 días.