Procediments i tecnologia

Direcció: Gerardo Conesa

EQUIP

• Neurocirurgia: Gerardo Conesa, Jose Hinojosa

L'ablació làser és una tècnica nova que permet tractar una llarga llista de tumors, de lesions per radioteràpia, zones que generen epilèpsia refractària a tractament mèdic i cavernomes, entre d'altres. En l'última dècada s'han desenvolupat sondes làser de mida petita (1.3 mm) que a més porten un sistema de refrigeració associat en la seva construcció. Mitjançant mètodes de precisió anomenats estereotàxia, es col·loquen 1 a 3 d'aquestes sondes làser prèvia planificació de punt d'entrada, trajectòria i punt diana a l'interior del cervell, del tumor o lesió que volem tractar.

Un cop col·locades a quiròfan les sondes làser, el pacient es trasllada a la RM on es realitzen una sèrie d'imatges que permeten veure on es diposita la calor generada pel làser a la punta de la sonda. El sistema Visualase de Medtronic disponible a l'Institut de Neurociències permet definir una sèrie de punts de seguretat a les imatges de RM on no volem que la temperatura s'elevi, i es para automàticament el làser si s'assoleixen aquestes temperatures en zones de risc. També aprecia com es diposita la calor a la lesió. Les temperatures entre 40 i 60ºC degraden les proteïnes depenent del temps d'exposició a la calor i és el procés que anomenem d'ablació. És un procés molt controlat i que permet amb les seqüències termogràfiques conèixer a cada instant on es diposita la calor generada pel làser amb precisió d'aquesta informació per a canvis de temperatura inferiors a un grau centígrad.

No es poden tractar totes les lesions amb làser. La calor obre la barrera hematoencefàlica localment, i en casos d'ablacions de certa mida pot generar edema cerebral no desitjat, per la qual cosa en general no es fa servir en lesions més grans de 3 cm. Per aquest motiu, cada cop amb més freqüència es realitzen procediments mixtos quirúrgics convencionals combinats amb ablació làser per a lesions grans i en territoris profunds, per minimitzar riscos i aprofitar els avantatges dels dos procediments.

PROGRAMES

Ablació làser per:

• Epilèpsia farmacoresistent (amígdales-hipocampectomia, displàsies corticals, de fons de solc, …)
• Hamartomes hipotalàmics
• Glioma maligne
• Metàstasis cerebrals
• Cavernomes
• Meningiomes
• Radionecrosi

L'Institut de Neurociències ha desenvolupat una sèrie de procediments integrats per generar la màxima seguretat en els procediments quirúrgics de columna vertebral.

- Abans de la cirurgia: Els elements fonamentals de seguretat per al pacient abans de la seva cirurgia són un diagnòstic precís i una recomanació diagnòstica proporcional i adequada, minuciosament planificada. Per això, s'integren les especialitats de neurocirurgia (NCR) amb la de cirurgia ortopèdica i traumatologia (COT), en una unitat quirúrgica mixta. La totalitat dels casos s'avaluen en sessió clínica i es beneficia d'una visió integrada de cada pacient. També es valoren molt especialment els riscos quirúrgics i les maneres de limitar-los, en el procés que anomenem de prehabilitació. Per exemple, pot ser interessant un tractament d'osteoporosi, obesitat, ansietat, depressió, o un tractament d'infiltracions que minimitzin el dolor en el temps d'espera fins a completar la preparació de la cirurgia. La planificació de la cirurgia pot incloure el processament de les proves d'imatge en sistemes de realitat virtual estereoscòpics, o en planificadors més senzills que mostren les correccions dels balanços i les corbes de la columna amb material protètic. Tot això permet seleccionar el material idoni, els graus de correcció que es necessiten a cada segment de la columna, etc.

- Durant la cirurgia: Hi ha bàsicament tres tecnologies que augmenten la seguretat al quiròfan: la neuronavegació, la imatge tomogràfica intraoperatòria i la monitorització intraoperatòria (veure en apartat específic més avall).

En concret al nostre flux de treball, el pacient és inicialment monitoritzat pels neurofisiòlegs. Una correcta sincronització amb els neuroanestesistes és primordial per obtenir bons registres durant tot el procediment. Aleshores es col·loca el pacient en posició quirúrgica i s'obté una imatge de TC (tomografia computaritzada) amb el sistema O-Arm (Medtronic). Aquesta és la posició en què es farà la cirurgia i se situa l'O-Arm en posició al camp quirúrgic. La robotització del sistema de taula i d'O-Arm permeten treballar al camp quirúrgic i obtenir una imatge amb molta facilitat. La imatge del TC s'obté en aquestes condicions per a una precisió òptima.

El neuronavegador és un sistema S8 de darrera generació (Medtronic) que es registra automàticament en obtenir un nou TC O-Arm. El navegador registra els moviments de l'instrumental quirúrgic gràcies a un sistema de càmeres igual que els satèl·lits detecten els nostres cotxes amb els navegadors als mapes de carreteres. Per als procediments lumbars, es col·loca una "estrella" de localització per al sistema de neuronavegació a la carena il·líca del pacient, o bé ja començada l'obertura quirúrgica, a l'apòfisi espinosa d'una de les vèrtebres

Quan es col·loquen, per exemple, uns cargols als pedicles de les vèrtebres, el neuronavegador registra el moviment de l'instrumental al llarg de la seva entrada a la vèrtebra pel pedicle en temps real. Alhora el neurofisiòleg avalua que no hi hagi cap patiment en cap arrel nerviosa, i a més es comprova que no hi hagi estimulació de cap arrel en estimular elèctricament el cap del cargol implantat per sota dels paràmetres de seguretat establerts. Amb aquestes precaucions, es col·loca la totalitat del material protètic, i aleshores es realitza un TC amb el sistema O-Arm. Les imatges així obtingudes permetran apreciar que efectivament la col·locació sigui òptima. En cas contrari, es modifica una posició subòptima en aquell moment, i no cal fer una nova cirurgia en un altre moment.

Com a avantatges addicionals: 1.) la neuronavegació permet a més una menor irradiació del pacient i de l'equip quirúrgic, ja que no cal fer servir contínuament l'intensificador d'imatges de raigs X; 2.) El monitoratge permet la vigilància no només de la col·locació del material protètic, sinó també de qualsevol maniobra de tracció o compressió de les arrels nervioses o medul·la durant les maniobres quirúrgiques. L'avís del neurofisiòleg permet modificar les maniobres quirúrgiques i canviar l'estratègia durant la cirurgia.

Amb aquests sistemes, l'anomenada "malposició" del material protètic, per exemple, els cargols pediculars, se situa per sota de l'1%, en comparació amb un 8-12% amb control convencional amb radioscòpia.

L'Institut de Neurociències ha desenvolupat una sèrie de procediments integrats per generar la màxima seguretat en els procediments de cirurgia cerebral.

- Abans del procediment. La planificació de la cirurgia cerebral permet integrar un nombre cada vegada més gran d'informacions anatòmiques, fisiològiques i funcionals que es poden integrar en un model 3D estereoscòpic cranial i encefàlic que es pot observar en realitat virtual/augmentada i en 2D, alhora que es pot imprimir en impressores 3D. Podem segmentar un tumor o una resecció cerebral, simular una obertura cranial, prendre mesures rectilínies i curvilínies, integrar informacions fisiològiques del tumor o del cervell (PETs -mapes d'activitat de tomografia d'emissió de positrons-, SPECT i SISCOM (sobretot en cirurgia) d'epilèpsia), seqüències de perfusió de RM), funcionals (mapes de RM funcional de tasques i resting state, i de TMS), així com seqüències morfològiques de connectivitat (tractografia HARDI).

L'objectiu en resum és obtenir els marges de seguretat i les avingudes quirúrgiques òptimes per a les extirpacions de tumors i altres lesions o alteracions cerebrals. Per exemple, localitzacions de les àrees de llenguatge i sensitivomotores, així com les seves fibres i tractes de connectivitat al voltant o dins de la resecció prevista.

- Durant el procediment. La neuronavegació avançada permet integrar tots els elements de planificació abans esmentada, co-registrar-los a quiròfan amb l'anatomia real de cada pacient i visualitzar-los durant la cirurgia. Amb freqüència es produeixen moviments dels elements anatòmics al camp quirúrgic que poden arribar a ser de fins a uns 2 cm en casos extrems, que els anglosaxons anomenen "shift" cerebral. Per corregir-lo, s'utilitza l'ecografia intraoperatòria, que es pot coregistrar a la imatge del neuronavegador. Per minimitzar més encara el risc sobre funcions com la motricitat o la sensibilitat s'utilitzen sistemes de monitoratge neurofisiològic amb el pacient sota anestèsia general. Per minimitzar l'afectació de la funció de llenguatge el pacient s'opera despert, cosa que permet traçar un mapa d'aquesta funció a l'escorça cerebral i també subcortical durant l'extirpació a la substància blanca, mentre un neuropsicòleg amb entrenament molt específic monitoritza aquesta funció. Amb aquestes tècniques el Dr. Conesa ha operat des del 1989 més de 700 pacients amb una morbiditat inferior al 4% per a aquestes funcions.

A més d'aquests elements de seguretat funcional, l'Institut de Neurociències disposa d'una plataforma robotitzada Kinevo (Zeiss) completa, que permet l'ús complementari amb visió integrada al visor del microscopi quirúrgic o a les pantalles d'un endoscopi de suport Quevo . A més, podeu marcar els tumors cerebrals amb fluorescència vermella amb 5 ALA (Gliolan®) o groga amb fluoresceïna. També podeu visualitzar la trama vascular cerebral amb fluorescència. Aquesta plataforma 4K permet realitzar també aquestes cirurgies en mode exoscòpic i enregistraments quirúrgics d'altíssima qualitat.

El sistema d'ablació cerebral làser (Visualase de Medtronic) permet un canvi de paradigma a la cirurgia cerebral. S'aconsegueix un accés a la lesió diana mitjançant una obertura cranial mínima, de 1,6 mm. La precisió en la col·locació de la sonda làser és òptima amb el nou sistema d'esterotàxia Leksell Vantage que és compatible amb la RM en ser de carboni. La seguretat funcional i l'eficàcia de l'ablació sobre el teixit diana s'observa en línia a la sala de RM mitjançant la superposició del registre sincrònic de seqüències morfològiques d'alt detall amb seqüències d'alta precisió al registre dels canvis de temperatura ( termogràfiques).

Finalment, la possibilitat de realitzar cirurgies al quiròfan híbrid permet la realització de procediments mixtos endovasculars i de microcirurgia d'aneurismes cerebrals, malformacions arteriovenoses (MAVs) cerebrals i fístules arteriovenoses. També permet comprovar el tancament microquirúrgic de l'aneurisme operat i de la MAV extirpada o FAV interrompuda.

Direcció: Estela Lladó-Carbó

El monitoratge neurofisiològic intraoperatori és una tècnica que s'aplica en temps real en cirurgies on hi ha un potencial risc de lesió del sistema nerviós central i/o perifèric. S'executa mitjançant l'aplicació de diferents tècniques neurofisiològiques (Electroencefalografia, Potencials Evocats Somatosensorials, Potencials Evocats Motors, Potencials Evocats del tronc cerebral, Potencials Evocats Visuals, mapeig cerebral i de nervi perifèric, etc…) que mesuren la resposta del cervell, la medul·la i els nervis perifèrics, a diferents estímuls. Determinats canvis en aquestes respostes ens permeten detectar complicacions com la manca d'oxigen, l'estirament nerviós i problemes mecànics, entre d'altres. La seva ràpida detecció, interpretació i intervenció secundària permet reduir i/o prevenir la instauració del dany neurològic, incrementant la probabilitat de tenir un resultat favorable durant la cirurgia.

PROGRAMES

• Lesions cerebrals (pacient adormit/despert)
• Lesions medul·lars
• Cirurgia de columna cervical, dorsal, lumbar
• Cirurgia de nervi perifèric

EQUIP NEUROTOC: Estela Lladó-Carbó, Romà Solà, Mauricio Diaz, Raidilli Mateo, Cecilia Flores, Joan Conill