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A efectes d'accés a la història clínica del menor, declaro i certifico que, en l'actualitat, ostento la pàtria potestat sobre el/la menor, comprometent-me, en cas de que per qualsevol eventualitat perdi la pàtria potestat o tutela sobre el/la menor, a comunicar-ho amb caràcter immediat a l'hospital.

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