Tractaments no quirúrgics dels nòduls tiroides

2a.- Radiofreqüència de nòduls tiroides benignes

Els nòduls tiroides són una troballa clínica força habitual (60-70%), normalment benignes, i que en funció de la seva grandària poden provocar fonamentalment problemes estètics o molèsties, en empassar o en canvis posturals. Amb la radiofreqüència es redueix la grandària del nòdul i es manté intacta la funció hormonal normal de la glàndula tiroide. En cas de nòduls hiperfuncionants, es restableix la funció tiroide normal.

Requisits:

• Punció prèvia del nòdul que en confirmi la benignitat (categoria II Bethesda).
• Anàlisi de sang per conformar que la coagulació és normal. Els pacients no han de prendre medicació antiagregant o anticoagulant.
• Laringoscòpia indirecta per confirmar un bon estat de les cordes vocals.
• Valoració ecogràfica prèvia per estudiar el millor punt d’entrada (normalment l’istme) i les característiques del nòdul. El nòdul ha de ser sòlid i si hi ha un component quístic (més d’un 20%) prèviament s’ha de fer una alcoholització (vegeu informació d’alcoholització de nòduls tiroides).
• Pacient en dejú.
• Informar de la presència d’implants metàl·lics, marcapassos o pròtesis metàl·liques, ja que hi ha un cert risc que es puguin escalfar.

Procediment

• De forma ambulatòria i mitjançant anestèsia local. El pacient romandrà ajagut amb un coixí a l'esquena per a mantenir el coll en hiperextensió.
• Es col·loquen elèctrodes en forma de superfícies de contacte a les cames.
• La radiofreqüència produeix un augment de la temperatura i s’aplica amb una agulla que en realitat té una antena a la seva punta. Amb una sola punxada s’aplica escalfor a la totalitat del nòdul mitjançant la tècnica del moving-shot. L’escalfor produeix una necrosi coagulativa del nòdul i amb ella la seva desvitalització. Amb el pas del temps, el nòdul es reabsorbeix progressivament, reduint-se en els primers 6 mesos un 50% respecte del seu volum inicial i aproximadament un 70-80% a l’any.
• A través de la via endovenosa s’introdueix contrast que permetrà validar, dinàmicament, en temps real, l’eficàcia del tractament. La via endovenosa ens pot servir per administrar analgèsia si fos necessari.
• El procediment té una durada de 30-45 minuts en funció de la grandària del nòdul i un cop finalitzat es col·loca una bossa de fred i el pacient està dues hores en observació a l’hospital de dia.

Complicacions

El dolor lleu o molèsties al coll són pràcticament inevitables. Les complicacions que poden presentar-se són poc habituals i no gaire importants (dolor intens, hematoma). Excepcionalment, es pot lesionar el nervi recurrent amb la conseqüent disfonia que es pot recuperar al cap d’unes hores o d’uns mesos. Una complicació greu, que no hem tingut mai, podria ser la ruptura del nòdul.

Seguiment

El seguiment de la reducció del component quístic del nòdul es realitza al cap de 2 mesos mitjançant un control ecogràfic per donar per acabat el tractament o bé per seguir el tractament mitjançant una radiofreqüència. Si persisteix el component líquid es torna a alcoholitzar. Si l’alcoholització ha estat efectiva es fa un nou control als 6 i 12 mesos i a partir de llavors una ecografia a l’any.

La recidiva del component líquid és molt variable i pot aparèixer en un 30%, aproximadament, dels nòduls tractats. Quan això succeeix, s’ha de repetir la punció i, si se’n confirma la benignitat, es pot tornar a tractar.

2b.- Alcoholització de nòduls tiroides

Els nòduls tiroides poden tenir un aspecte mixt, amb component sòlid i líquid al seu interior. El contingut líquid pot ser col·loide o sang. Quan el component líquid supera el 20% del volum del nòdul s’aconsella l’alcoholització per assecar i cicatritzar internament el nòdul. Un cop reduït el component líquid, aquest nòdul pot ser tractat amb radiofreqüència si es considera necessari.

Requisits:

• Punció prèvia del component sòlid nòdul que en confirmi la benignitat (categoria II Bethesda). De vegades no és possible fer la punció si el contingut és completament líquid.
• Anàlisi de sang per conformar que la coagulació és normal. Els pacients no han de prendre medicació antiagregant o anticoagulant.
• Laringoscòpia indirecta per confirmar un bon estat de les cordes vocals.
• Valoració ecogràfica prèvia per estudiar el millor punt d’entrada (normalment l’istme) i les característiques del nòdul.
• Pacient en dejú.

Procediment

• De forma ambulatòria i mitjançant anestèsia local. El pacient romandrà ajagut amb un coixí a l'esquena per a mantenir el coll en hiperextensió.
• L’alcoholització es realitza amb una agulla amb la qual, inicialment, es buida el contingut líquid i, posteriorment, s’introdueix l’alcohol. Si és possible, es fan rentats amb l’alcohol. Sempre es deixa una petita quantitat d’alcohol en el seu interior. Amb una sola punxada es procura tractar tots els compartiments líquids del nòdul.
• Es col·loca una via endovenosa que ens pot servir per administrar analgèsia si fos necessari.
• El procediment té una durada de 15-30 minuts en funció de la grandària del nòdul i un cop finalitzat el pacient està dues hores en observació a l’hospital de dia.

Complicacions

El dolor lleu o molèsties al coll són pràcticament inevitables. Les complicacions que poden presentar-se són poc habituals i no gaire importants (dolor intens, hematoma). Excepcionalment, es pot lesionar el nervi recurrent amb la conseqüent disfonia que es pot recuperar al cap d’unes hores o d’uns mesos. Una complicació greu, que no hem tingut mai, podria ser la ruptura del nòdul.

Seguiment

El seguiment de la reducció del component quístic del nòdul es realitza al cap de 2 mesos mitjançant un control ecogràfic per donar per acabat el tractament o bé per seguir el tractament mitjançant una radiofreqüència. Si persisteix el component líquid es torna a alcoholitzar. Si l’alcoholització ha estat efectiva es fa un nou control als 6 i 12 mesos i a partir de llavors una ecografia a l’any.

La recidiva del component líquid és molt variable i pot aparèixer en un 30%, aproximadament, dels nòduls tractats. Quan això succeeix, s’ha de repetir la punció i, si se’n confirma la benignitat, es pot tornar a tractar.

2c.- Alcoholització de ganglis laterocervicals

En alguns pacients operats d’una tiroidectomia total per un carcinoma papil·lar de tiroides poden aparèixer de forma silent, ganglis laterocervicals metastàtics. Aquests ganglis poden tractar-se quirúrgicament o bé amb radioiode. No és infreqüent la recidiva que es pot tornar a operar o tornar a tractar amb radioiode. Però existeix un límit d’intervencions quirúrgiques del coll a causa de la cicatrització interna i també existeix un límit de dosi total administrada de radioiode. Quan ja no hi ha possibilitat de retractament aquests ganglis poden ser tractats mitjançant una alcoholització o amb una radiofreqüència.

Requisits:

• Punció prèvia del gangli amb una determinació de la tiroglobulina.
• Anàlisi de sang per conformar que la coagulació és normal. Els pacients no han de prendre medicació antiagregant o anticoagulant.
• Laringoscòpia indirecta per confirmar un bon estat de les cordes vocals.
• Valoració ecogràfica prèvia per estudiar el millor punt d’entrada.
• Pacient en dejú.

Procediment

• El procediment té una durada de 15-30 minuts en funció de la grandària i el nombre de ganglis. Un cop finalitzat, es col·loca una bossa de fred i el pacient està dues hores en observació a l’hospital de dia.

Complicacions

Les complicacions que poden presentar-se són dolor i hematoma. En funció de la localització, és freqüent l’afectació transitòria del nervi proper al gangli, bé sigui el nervi recurrent (disfonia), el nervi vago (disfonia i reacció vagal), el nervi frènic (paràlisi diafragmàtica), el gangli simpàtic cervical (miosi, ptosi i enoftàlmia) i el nervi espinal (paràlisi espatlla).

Seguiment

El seguiment es realitza al cap de dos mesos junt amb una determinació dels valors de la tiroglobulina.