Tractament del dolor

Maneig interdisciplinari i multimodal del dolor

Els tractaments indicats en el maneig del dolor crònic consisteixen en l'estandardització de règims analgèsics, farmacològics i intervencionals fets a mida de cada pacient.

Perfusió de lidocaïna
La lidocaïna és un fàrmac amb diverses aplicacions com l'anestèsia local o el tractament de les arítmies ventriculars cardíaques. Precisament pel seu efecte reductor de l'excitabilitat nerviosa es fa servir per al tractament per via sanguínia del dolor neuropàtic.

Tractament amb morfina

La morfina provoca addicció?

No s'han de confondre els termes dependència, addicció i tolerància. La tolerància implica la necessitat de dosis progressivament més grans per obtenir el mateix efecte terapèutic. Això passa amb la morfina però no sol comportar problemes perquè, en primer lloc, no hi ha un sostre, és a dir cada cop que augmentem la dosi augmenta l'efecte desitjat. En segon lloc, també es produeix tolerància per als efectes secundaris, és a dir que a mesura que passa el temps, van desapareixent els efectes secundaris com a nàusees o sedació. La dependència física implica que si interrompem bruscament el tractament poden aparèixer un conjunt de símptomes desagradables que anomenem "síndrome d'abstinència" i que se solucionen tornant a donar la medicació o bé administrant tranquil·litzants. La dependència psicològica és el que habitualment es diu addicció. Només passa quan es fa servir la morfina per aconseguir un estat psicològic diferent del normal. Entre les persones amb dolor crònic de tipus oncològic o no oncològic, la freqüència d'aparició d'addicció és inferior al 0,2%.

Per què cada vegada necessito més morfina?
Pot ser degut a un fenomen de tolerància propi de la morfina, però també pot ser perquè la progressió de la malaltia impliqui un augment de les necessitats.

Si començo a prendre morfina, mai no la podré deixar?
De la mateixa manera que s'inicia el tractament del dolor seguint una escala de medicaments cada cop més potents, es pot baixar l'escala i retirar la morfina si la malaltia evoluciona favorablement i desapareixen les causes del dolor. Em van donar morfina i em va provocar moltes nàusees.

Significa que no puc prendre cap opiaci?
La resposta als diferents opiacis (morfina, metadona, fentanil, buprenorfina, oxicodona, tramadol, codeïna) és individual i depèn del nombre i tipus de receptors que tinguem per a aquests. Per això una mala experiència amb un no ha de desanimar a provar-ne un altre si creiem que el pacient pot beneficiar-se'n.

Hi ha altres opiacis a més de la morfina?
Tal com s'ha comentat, hi ha altres fàrmacs derivats de l'opi o sintètics amb la propietat d'interactuar amb els receptors Mu i Kappa dels opiacis. Entre ells els més usats són el fentanil, la buprenorfina, la metadona, el tramadol i la codeïna. En el moment actual tenim opcions per a tractament oral, transcutani, transmucosa oral, endovenós, epidural. N'hi ha d'acció ràpida, lenta i duradora (fins a 72 hores). Sol combinar-se un dacció duradora per al dolor continu amb un altre dacció ràpida per a les crisis de dolor.

Electroestimulació transcutània (TENS)

L'electroestimulació transcutània (estimulació elèctrica a través de la pell) o TENS és una manera de controlar el dolor seguint la teoria de la porta d'entrada, mitjançant la qual una estimulació selectiva de certes fibres nervioses podria desviar la transmissió dels impulsos del dolor. Per això s'aplica un corrent elèctric subministrat per un dispositiu o generador elèctric extern, que, a través d'elèctrodes cutanis, emet impulsos de baixa freqüència i baixa intensitat a la superfície dolorosa seleccionada.
La neuroestimulació transcutània o percutània per alleugeriment o bloqueig del dolor crònic o agut aquesta pràcticament lliure d'efectes col·laterals adversos.
L'estimulació amb TENS és percebuda pel pacient com una sensació més agradable que el dolor que pateix.

Infiltració de punts gallet
La infiltració de punts gallet consisteix a injectar anestèsics o antiinflamatoris (derivats de la cortisona) a les zones especialment doloroses de cada pacient. Generalment es requereix injectar en més d'un punt gallet en diverses sessions per aconseguir un alleugeriment del dolor. Generalment cal injectar en més d'un punt gallet en diverses sessions per aconseguir un alleugeriment del dolor.

Denervació mitjançant toxina botulínica
Denervacio?nDenervació: Un dels grans problemes dolorosos són els dolors musculars. Les contractures musculars es poden cronificar i manifestar a la llarga com a enduriment muscular, escurçament muscular i dolor que es pot confondre amb el dolor d'un nervi o un os. Com a resultat, aquest múscul o grup muscular perd o redueix la seva funció. Un avenç important ha estat fer servir una toxina d'un bacteri (Clostridium botulinum) sintetitzada artificialment per, aprofitant-ne els efectes naturals, bloquejar i per tant relaxar els músculs contracturats. És de gran eficàcia i els seus efectes poden durar uns quants mesos.

Bloquejos terapèutics de nervis perifèrics, centrals i sistema autonòmic
bloqueos terapeuticos

Els bloquejos terapèutics provoquen la interrupció de l'impuls nerviós i del concomitant reflex simpàtic i motor i provoquen analgèsia temporal, interrupció reflecteix i alleujament del dolor per un període més prolongat que la mateixa acció de l'anestèsic local. Tot això comporta que els bloquejos repetits constitueixin un tractament del dolor crònic. Són practicats sota fluoroscòpia i s'utilitza l'electroestimulació i el mitjà de contrast per verificar el nervi exacte que es vol bloquejar.

El bloqueig simpàtic lumbar és un procediment utilitzat per diagnosticar, disminuir o eliminar el dolor produït pels nervis autonòmics que són afectats per traumatismes, cirurgies o malalties vasculars.

Bloquejos continus de nervis perifèrics, centrals i sistema autonòmic (rehabilitació i neuromodulació)
Alguns casos resulta beneficiós un bloqueig o interrupció continus dels nervis o sistema afectat. Un control adequat del dolor és un requisit important per a l'aplicació d'un programa de rehabilitació i això s'observarà posteriorment en la funcionalitat. La interrupció contínua del senyal del dolor i la consegüent eliminació ens permeten observar una regularització o procés de neuromodulació abans alterat. Per això, la pràctica de bloquejos continus s'ha de realitzar quan el bloqueig diagnòstic ha estat reeixit o quan aquest tingui una durada més gran al temps esperat.

Bombes de perfusió continua. Bloquejos terapèutics epidurals i transforaminals
Bombas perfusionLa infiltració epidural consisteix en l'administració de medicació a l'espai epidural. Aquest espai és el que queda entre dues làmines fines que protegeixen la medul·la espinal. Normalment s'administra cortisona i anestèsics locals. La seva utilitat consisteix que la medicació queda més a prop del problema (al costat de l'arrel nerviosa dolorosa) i no cal administrar dosis tan elevades de medicació. Es tracta d'un procediment ambulatori pel que es practica durant el dia i després el pacient se'n va a casa. L'eficàcia sol ser més gran quan es repeteix diverses vegades (2-3).

Denervació mitjançant radiofreqüència tèrmica (rizòlisi)
Consisteix a alterar la transmissió del dolor al cervell per part d'un nervi perifèric mitjançant l'administració de calor. Per això es fa servir una agulla amb una terminació especial que genera calor. El fenomen causat segons la quantitat de calor i la freqüència com s'aplica (contínua o polsada) serà la destrucció del nervi (neurolisi) o el canvi de senyal (neuromodulació).

Denervacion radiofrecuencia

Infiltracions articulars (facetes i grans articulacions)

La inflamació i el deteriorament progressiu de les articulacions de la columna i grans articulacions (artritis i artrosi) poden ocasionar dolor. Les infiltracions facetàries i de les branques medials posteriors que condueixen els estímuls dolorosos consisteixen a injectar medicaments basats en anestèsics locals i cortisona dins aquestes articulacions o bloquejant el nervi que condueix el dolor de les mateixes.

Els esteroides disminueixen la inflamació i alleugen el dolor.

La clau d'aquest tractament consisteix a injectar al punt específic i mitjançant tècnica comprovatòria, cosa que fa obligatori l'ús de la fluoroscòpia.

Infiltraciones articulares

Epiduroplàstia
L'epiduroplàstia consisteix en la introducció d'un catèter especial dins la columna, sota visió fluoroscòpica i en temps real, amb la finalitat de separar els teixits fibròtics que es troben al voltant dels nervis, permetent-nos injectar a través del mateix un medicament antiinflamatori.

Epiduroplastia