Procedimientos y tecnología

Dirección: Gerardo Conesa

EQUIPO

• Neurocirugía: Gerardo Conesa, Jose Hinojosa

La ablación láser es una técnica novedosa que permite tratar una larga lista de tumores, de lesiones por radioterapia, zonas que generan epilepsia refractaria a tratamiento médico y cavernomas, entre otras. En la última década se han desarrollado sondas láser de muy pequeño tamaño (1.3 mm) que además portan un sistema de refrigeración asociado en su construcción. Mediante métodos de precisión llamados de estereotáxia, se colocan 1 a 3 de estas sondas láser previa planificación de punto de entrada, trayectoria y punto diana en el interior del cerebro, del tumor o lesión que queremos tratar.

Una vez colocadas en quirófano las sondas láser, el paciente se traslada a la RM donde se realizan una serie de imágenes que permiten ver donde se deposita el calor generado por el láser en la punta de la sonda. El sistema Visualase de Medtronic disponible en el Instituto de Neurociencias, permite definir una serie de puntos de seguridad en las imágenes de RM donde no queremos que la temperatura se eleve, y para automáticamente el láser si se alcanzan estas temperaturas en zonas de riesgo. También aprecia cómo se deposita el calor en la lesión. Las temperaturas entre 40 y 60ºC degradan las proteínas en forma dependiente del tiempo de exposición al calor y es el proceso que llamamos de ablación. Es un proceso muy controlado y que permite con las secuencias termográficas conocer en cada instante donde se deposita el calor generado por el láser con precisión de esta información para cambios de temperatura inferiores a un grado centígrado.

No es posible tratar todas las lesiones con láser. El calor abre la barrera hematoencefálica localmente, y en casos de ablaciones de cierto tamaño puede generar edema cerebral no deseado, por lo que en general no se utiliza en lesiones mayores de 3 cm. Por este motivo, cada vez con más frecuencia se realizan procedimientos mixtos quirúrgicos convencionales combinados con ablación láser para lesiones grandes y en territorios profundos, para minimizar riesgos y aprovechar las ventajas de ambos procedimientos.

PROGRAMAS

Ablación láser para:

• Epilepsia fármaco-resistente (amígdalo-hipocampectomía, displasias corticales, de fondo de surco, …)
• Hamartomas hipotalámicos
• Glioma maligno
• Metástasis cerebrales
• Cavernomas
• Meningiomas
• Radionecrosis

El Instituto de Neurociencias ha desarrollado una serie de procedimientos integrados para generar la máxima seguridad en sus procedimientos quirúrgicos de columna vertebral.

- Antes de la cirugía: Los elementos fundamentales de seguridad para el paciente antes de su cirugía son un diagnóstico preciso y una recomendación diagnóstica proporcional y adecuada, minuciosamente planificada. Para ello, se integran las especialidades de neurocirugía (NCR) con la de cirugía ortopédica y traumatología (COT), en una unidad quirúrgica mixta. La totalidad de los casos se evalúan en sesión clínica beneficiándose de una visión integrada de cada paciente. También se valoran muy especialmente los riesgos quirúrgicos y las formas de limitarlos, en el proceso que llamamos de prehabilitación. Por ejemplo, puede ser de interés un tratamiento de osteoporosis, obesidad, ansiedad, depresión, o un tratamiento de infiltraciones que minimicen el dolor en el tiempo de espera hasta completar la preparación de la cirugía. La planificación de la cirugía puede incluir el procesado de las pruebas de imagen en sistemas de realidad virtual estereoscópicos, o en planificadores más sencillos que muestran las correcciones de los balances y curvas de la columna con material protésico. Todo ello permite seleccionar el material idóneo, los grados de corrección que se precisan en cada segmento de la columna, etc.

- Durante la cirugía: Existen básicamente tres tecnologías que aumentan la seguridad en quirófano: la neuronavegación, la imagen tomográfica intraoperatoria y la monitorización intraoperatoria (ver en apartado específico más abajo).

En concreto en nuestro flujo de trabajo, el paciente es inicialmente monitorizado por los neurofisiólogos. Una correcta sincronización con los neuroanestesistas es primordial para obtener buenos registros durante todo el procedimiento. Se coloca entonces al paciente en posición quirúrgica y se obtiene una imagen de TC (tomografía computarizada) con el sistema O-Arm (Medtronic). Esta es la posición en la que va a realizarse la cirugía y se sitúa el O-Arm en posición en el campo quirúrgico. La robotización del sistema de mesa y de O-Arm permiten trabajar en el campo quirúrgico y obtener una imagen con mucha facilidad. La imagen del TC se obtiene en estas condiciones para una precisión óptima.

El neuronavegador es un sistema S8 de última generación (Medtronic) que se registra automáticamente al obtener un nuevo TC O-Arm. El navegador registra los movimientos del instrumental quirúrgico gracias a un sistema de cámaras al igual que los satélites detectan a nuestros coches con los navegadores en los mapas de carreteras. Para los procedimientos lumbares, se coloca una "estrella" de localización para el sistema de neuronavegación en la cresta iliaca del paciente, o bien ya empezada la apertura quirúrgica, en la apófisis espinosa de una de las vértebras

Cuando se colocan, por ejemplo, unos tornillos en los pedículos de las vértebras, el neuronavegador registra el movimiento del instrumental a lo largo de su entrada a la vértebra por el pedículo en tiempo real. A su vez el neurofisiólogo evalúa que no haya ningún sufrimiento en ninguna raíz nerviosa, y además se comprueba que no haya estimulación de ninguna raíz al estimular eléctricamente la cabeza del tornillo implantado por debajo de los parámetros de seguridad establecidos. Con estas precauciones, se coloca la totalidad del material protésico, y entonces se realiza un TC con el sistema O-Arm. Las imágenes así obtenidas permitirán apreciar que efectivamente la colocación sea óptima. En caso contrario, se modifica una posición sub-óptima en ese momento, y no es necesario realizar una nueva cirugía en otro momento.

Como ventajas adicionales: 1.) la neuronavegación permite además una menor irradiación del paciente y del equipo quirúrgico, ya que no es necesario usar continuadamente el intensificador de imágenes de rayos X; 2.) La monitorización permite la vigilancia no solo de la colocación del material protésico, sino también de cualquier maniobra de tracción o compresión de las raíces nerviosas o médula durante las maniobras quirúrgicas. El aviso del neurofisiólogo permite modificar las maniobras quirúrgicas y cambiar la estrategia durante la cirugía.

Con estos sistemas, la llamada "malposición" del material protésico, por ejemplo, los tornillos pediculares, se sitúa por debajo del 1%, en comparación con un 8-12% con control convencional con radioscopia.

El Instituto de Neurociencias ha desarrollado una serie de procedimientos integrados para generar la máxima seguridad en sus procedimientos de cirugía cerebral.

- Antes del procedimiento. La planificación de la cirugía cerebral permite integrar un número cada vez mayor de informaciones anatómicas, fisiológicas y funcionales que pueden integrarse en un modelo 3D estereoscópico craneal y encefálico que puede observarse en realidad virtual/aumentada y en 2D, a la vez que puede imprimirse en impresoras 3D. Podemos segmentar un tumor o una resección cerebral, simular una apertura craneal, tomar medidas rectilíneas y curvilíneas, integrar informaciones fisiológicas del tumor o del cerebro (PETs -mapas de actividad de tomografía de emisión de positrones-, SPECT y SISCOM (sobre todo en cirugía de epilepsia), secuencias de perfusión de RM), funcionales (mapas de RM funcional de tareas y resting state, y de TMS), así como secuencias morfológicas de conectividad (tractografía HARDI).

El objetivo en resumen es obtener los márgenes de seguridad y las avenidas quirúrgicas óptimas para las extirpaciones de tumores y otras lesiones o alteraciones cerebrales. Por ejemplo, localizaciones de las áreas de lenguaje y sensitivo-motoras, así como sus fibras y tractos de conectividad alrededor o dentro de la resección prevista.

- Durante el procedimiento. La neuronavegación avanzada permite integrar todos los elementos de planificación antes mencionada, co-registrarlos en quirófano con la anatomía real de cada paciente y visualizarlos durante la cirugía. Con frecuencia se producen movimientos de los elementos anatómicos en el campo quirúrgico que pueden llegar a ser de hasta unos 2 cm en casos extremos, que los anglosajones denominan "shift" cerebral. Para corregir el mismo, se utiliza la ecografía intraoperatoria, que se puede co-registrar a la imagen del neuronavegador. Para minimizar más aún el riesgo sobre funciones como la motricidad o la sensibilidad se utilizan sistemas de monitorización neurofisiológica con el paciente bajo anestesia general. Para minimizar la afectación de la función de lenguaje el paciente se opera despierto, lo que permite trazar un mapa de esta función en la corteza cerebral y también subcortical durante la extirpación en la sustancia blanca, mientras un neuropsicólogo con entrenamiento muy específico, monitoriza esta función. Con estas técnicas el Dr. Conesa ha operado desde 1989 más de 700 pacientes con una morbilidad inferior al 4% para estas funciones.

Además de estos elementos de seguridad funcional, el Instituto de Neurociencias dispone de una plataforma robotizada Kinevo (Zeiss) completa, que permite el uso complementario con visión integrada en el visor del microscopio quirúrgico o en las pantallas del mismo, de un endoscopio de apoyo Quevo. Además, puede marcar los tumores cerebrales con fluorescencia roja con 5 ALA (Gliolan®) o amarilla con fluoresceina. También puede visualizar la trama vascular cerebral con fluorescencia. Esta plataforma 4K permite realizar también estas cirugías en modo exoscópico y grabaciones quirúrgicas de altísima calidad.

El sistema de ablación cerebral láser (Visualase de Medtronic) permite un cambio de paradigma en la cirugía cerebral. Se consigue un acceso a la lesión diana a través de una apertura craneal mínima, de 1,6 mm. La precisión en la colocación de la sonda láser es óptima con el novedoso sistema de esterotaxia Leksell Vantage que es compatible con la RM al ser de carbono. La seguridad funcional y la eficacia de la ablación sobre el tejido diana se observa "on line" en la sala de RM mediante la superposición del registro sincrónico de secuencias morfológicas de alto detalle con secuencias de alta precisión en el registro de los cambios de temperatura (termográficas).

Por último, la posibilidad de realizar cirugías en el quirófano híbrido permite la realización de procedimientos mixtos endovasculares y de microcirugía de aneurismas cerebrales, malformaciones arteriovenosas (MAVs) cerebrales y fístulas arterio-venosas. También permite comprobar el cierre microquirúrgico del aneurisma operado y de la MAV extirpada o FAV interrumpida.

Dirección: Estela Lladó-Carbó

La monitorización neurofisiológica intraoperatoria es una técnica que se aplica en tiempo real en cirugías donde existe un potencial riesgo de lesión del sistema nervioso central y/o periférico. Se ejecuta mediante la aplicación de distintas técnicas neurofisiológicas (Electroencefalografía, Potenciales Evocados Somatosensoriales, Potenciales Evocados Motores, Potenciales Evocados del tronco cerebral, Potenciales Evocados Visuales, mapeo cerebral y de nervio periférico, etc…) que miden la respuesta del cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos, a diferentes estímulos. Determinados cambios en estas respuestas nos permiten detectar complicaciones como la falta de oxigeno, el estiramiento nervioso, y problemas mecánicos, entre otros. Su rápida detección, interpretación e intervención secundaria, permite reducir y/o prevenir la instauración del daño neurológico, incrementando la probabilidad de tener un resultado favorable durante la cirugía.

PROGRAMAS

• Lesiones cerebrales (paciente dormido/despierto)
• Lesiones medulares
• Cirugía de columna cervical, dorsal, lumbar
• Cirugía de nervio periférico

EQUIPO NEUROTOC: Estela Lladó-Carbó, Romà Solà, Mauricio Diaz, Raidilli Mateo, Cecilia Flores, Joan Conill