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Ruyra Baliarda Xavier

Cirurgia cardíaca

Manual del paciente. Guía del paciente operado del corazón

Introducció Sólo tenemos un corazón y debemos cuidarlo. Nuestros hábitos de vida le afectan directamente, existiendo factores de riesgo muy conocidos como el tabaco, el aumento del colesterol, la obesidad, la hipertensión arterial, etc., que inciden negativamente en nuestra salud cardiovascular. En ocasiones, el daño es suficientemente importante como para requerir una intervención quirúrgica.

Las operaciones de corazón más habituales se hacen para cambiar o reparar las válvulas cardíacas o para solucionar las obstrucciones de las arterias coronarias.

En otras ocasiones, el problema es la arteria aorta, las membranas que envuelven el corazón (pericardio), los trastornos del ritmo cardíaco (arritmias) o defectos ya presentes en el momento del nacimiento (enfermedades congénitas).

Para poder solucionar todas estas enfermedades, un gran número de profesionales de la salud trabajan de forma conjunta: cirujanos, cardiólogos, anestesistas, perfusionistas, intensivistas del postoperatorio, personal de enfermería, rehabilitadores, personal de soporte, administrativos y un largo etcétera.

La mayor parte de estas intervenciones no se pueden hacer sin la ayuda de la máquina de circulación extracorpórea(máquina corazón-pulmón), que nos permite mantener la circulación y oxigenación de la sangre mientras trabajamos en el corazón.

Un especialista (perfusionista) se encarga de controlar estos aparatos durante todo el procedimiento.

Muchas veces podemos utilizar dispositivos de mini-circulación extracorpórea o incluso realizar la operación con el corazón latiendo y sin necesidad de esas máquinas.

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¿Cómo funciona el corazón?
El corazón es un músculo muy sofisticado que late más de 36 millones de veces al año para impulsar la sangre a todo el organismo. En cada latido, actúa como una bomba que aspira la sangre y la expulsa mediante un mecanismo electromecánico complejo.

Está constituido por 4 cavidades:
- 2 aurículas que reciben la sangre de todo el cuerpo
- 2 ventrículos que impulsan la sangre hacia los pulmones (para oxigenarla) y hacia el resto del organismo (para irrigar todos los órganos vitales)
Para controlar la salida y entrada de la sangre dentro del corazón, y el flujo adecuado de ésta, existen 4 válvulas cardíacas que actúan como compuertas entre las diferentes cavidades.

Las válvulas mitral y tricúspide regulan el paso de la sangre entre aurículas y ventrículos y las válvulas aórtica y pulmonar entre los ventrículos y las grandes arterias que salen del corazón.

Las arterias coronarias salen de la aorta y suministran al corazón toda la sangre y el oxígeno que necesita a través de una amplia red de ramificaciones.

El corazón tiene su propio sistema de marcapasos (tejido de conducción), capaz de autoestimularse y de mantener un ritmo cardíaco. Ese impulso eléctrico activará la mecánica de la contracción del corazón.
¿Qué es la enfermedad coronaria?
Para funcionar correctamente, el corazón necesita la energía (oxígeno y nutrientes) que le llegan a través de las arterias coronarias.

Hay dos grandes troncos coronarios que se convierten en tres grandes ramas. La arteria descendente anterior, la arteria circunfleja y la arteria coronaria derecha. Desde ahí, miles de ramificaciones hacen llegar la sangre a todos los rincones de la estructura cardíaca.

Existen diferentes factores que pueden afectar a estas arterias: tabaco, diabetes, hipertensión arterial, aumento del colesterol, obesidad, estrés, etc. Éstos son los factores de riesgo de la enfermedad coronaria. Los antecedentes familiares también pueden ser importantes.

Dentro de estas arterias coronarias se van acumulando depósitos de grasa (ateroma), lo cual hace que la sangre circule cada vez con más dificultad. Cuando pedimos a nuestro corazón un trabajo suplementario (ejercicio, ansiedad, digestión, etc.) y este flujo de sangre no puede aumentar debido a las obstrucciones, aparece la angina de pecho o el infarto de miocardio.

Además, la falta de irrigación adecuada hace que el corazón pierda capacidad de contracción.

Existen varias posibilidades de tratamiento para este problema:
1. La medicación antianginosa
2. Las técnicas para abrir las obstrucciones desde el interior de las propias coronarias con un catéter (angioplastia y stent)
3. La intervención quirúrgica (puentes coronarios o by-pass coronario)
¿Qué son los puentes o by-pass coronarios?
Las intervenciones quirúrgicas para tratar la enfermedad coronaria intentan hacer llegar sangre a las zonas del corazón donde no llega suficiente debido a las obstrucciones de las arterias coronarias.

Existen dos posibilidades:
1. Desobstruir las arterias afectadas (caso menos frecuente).
2. Sobrepasar estas lesiones y dirigir la sangre mediante nuevos conductos (tuberías) más allá de las obstrucciones. Ésta es la solución más habitual y efectiva.
Estos nuevos conductos los obtenemos del mismo paciente y son segmentos de ciertas arterias del pecho (arterias mamarias), del brazo (arteria radial) o venas de las piernas (safenas).

Cada enfermo necesita un número diferente de puentes coronarios o by-pass según las arterias coronarias que tenga afectadas. Siempre deberá intentarse dar riesgo a todos los territorios del corazón afectados (revascularización completa) y con los conductos más adecuados a cada paciente (conductos arteriales).

Los objetivos de la cirugía coronaria son:
- Aliviar o eliminar la angina de pecho
- Disminuir al máximo la posibilidad de infarto
- Mejorar y alargar la calidad de vida
En la actualidad, la cirugía de by-pass coronario puede realizarse con garantías utilizando la máquina de circulación extracorpórea, los sistemas de mini-CEC o con el corazón latiendo. Cada paciente precisará una intervención a su medida según sus características.
¿Cómo se deterioran las válvulas del corazón?
Las 4 válvulas del corazón son estructuras muy complejas y delicadas. Su funcionamiento debe ser perfecto para que la sangre circule en la dirección correcta y a la velocidad adecuada.

Básicamente, pueden deteriorarse de dos maneras:
- Estenosis: la válvula se estrecha y dificulta el paso de la sangre.
- Insuficiencia: el cierre de la válvula es imperfecto.
Estas dos situaciones sobrecargan el corazón y provocan que trabaje por encima de la normalidad. Para intentar adaptarse, el corazón se hace más grande (corazón dilatado) o más grueso (corazón hipertrófico) pero, con el tiempo, puede llegar a fallar (insuficiencia cardíaca).

Las válvulas pueden estar afectadas desde el nacimiento (defecto congénito) o empezar a dar problemas en edades adultas o en la vejez (fiebre reumática, degeneración, calcificación, traumatismo, etc.); también se pueden infectar (endocarditis).

En algunos casos, y especialmente si usted ha padecido fiebre reumática, es habitual que pueda tener afectadas varias válvulas a la vez. La válvula pulmonar se afecta muy raramente.
¿Cómo solucionar los problemas valvulares con una operación?

La moderna cirugía cardíaca le ofrece un amplio abanico de posibilidades para poder solucionar su problema valvular.

Lo ideal es poder reparar su propia válvula (cirugía reconstructiva, reparadora o plastia). Las ventajas de la reparación es que mantenemos la arquitectura y estructura de su corazón y, además, muchas veces evitamos tener que tomar medicación anticoagulante de por vida.

Hoy podemos reparar casi el 100% de las insuficiencias de las válvulas mitral y tricúspide, y aproximadamente un 30% de las de la válvula aórtica.

Cuando las válvulas están muy engrosadas o calcificadas y han perdido totalmente su aspecto y función inicial, deberemos sustituirla por una válvula nueva. El substituto valvular podrá ser una prótesis artificial (mecánica o biológica), un injerto humano de banco (homoinjerto) o –en algunos casos– la propia válvula pulmonar del paciente (Operación de Ross).

En cada caso, y según las características del paciente y su edad, se decidirá cuál es la opción más adecuada.

Las prótesis mecánicas tienen una duración ilimitada (no se "rompen" nunca). Solamente en muy raros casos puede ser necesaria su substitución si se infectan, se taponan por una trombosis o falla el tejido de implantación. Por otro lado, para que funcione correctamente necesitan un tratamiento anticoagulante (Sintrom) de por vida.

Las prótesis biológicas (bovinas/porcinas) no necesitan Sintrom (excepto los primeros tres meses después de la intervención en algunos casos), pero tienen una duración limitada (entre 8 y 15 años). Es decir, existe siempre la posibilidad de volver a operar al cabo de unos cuantos años para cambiarlas.

Ninguno de los dos tipos de prótesis provoca rechazo en el paciente.
Otras intervenciones cardíacas
Puede ser que en su caso no estén afectadas ni las arterias coronarias ni las válvulas cardíacas.

Existen otras enfermedades del corazón que pueden requerir una operación para intentar resolver el problema:
- Un orificio o comunicación entre diferentes cavidades cardíacas. Suelen ser problemas congénitos que se tienen desde el nacimiento y que se manifiestan en la edad juvenil
- Un aumento desproporcionado del tamaño del corazón o de las grandes arterias que salen de él (aorta)
- La disección o rotura de la aorta
- Un engrosamiento o acúmulo de líquido en las membranas que envuelven el corazón (pericardio)
- Una alteración del ritmo de los latidos del corazón lo cual hace necesaria la colocación de un marcapasos o una cirugía de ablación de la arritmia
- Una masa o tumor cardíaco
- Etcétera
¿Cómo se decide si su problema cardíaco requiere una operación?
Su cardiólogo, médico de cabecera o médico de empresa suele ser el primero que detecta o sospecha del problema.

El siguiente paso es realizar las primeras pruebas para llegar a un diagnóstico exacto de su enfermedad.

Su caso se estudiará en una sesión médico-quirúrgica donde se evaluará:
1. La necesidad de la operación
2. La solución quirúrgica más adecuada
3. El grado de urgencia y prioridad
4. El riesgo de la intervención, la dificultad y el tiempo estimado de recuperación
Los cirujanos le explicarán, a usted y a su familia, los motivos de la operación, el tipo de intervención, cómo funciona todo el proceso, los riesgos que puede comportar y los plazos de ingreso y recuperación.

Si usted debe ser operado por un problema valvular a veces será necesario realizar un cateterismo previo para ver como están sus arterias coronarias.

La coordinadora asistencial de nuestro equipo estará a su disposición en todo momento para cualquier duda o problema que le pueda surgir.
¿Cuál es el riesgo de su operación?
Es cierto que todas las operaciones de corazón tienen un riesgo, pero también es cierto que este riesgo puede ser muy bajo y que cada paciente es diferente.

Cuando los médicos le aconsejamos una solución quirúrgica siempre valoramos que el beneficio (más tiempo de vida o mejor calidad de vida) supere el riesgo de la operación.

Tenga presente que, en contra de lo que mucha gente piensa, en la actualidad muchas intervenciones cardíacas tienen un riesgo similar o incluso más bajo que muchas operaciones más habituales.

El riesgo de una operación de corazón dependerá de 4 factores principales:
1. Edad del paciente
2. Tipo de problema cardíaco
3. Cómo se ha afectado la función cardíaca a lo largo del tiempo
4. Otras enfermedades o antecedentes que puedan dificultar la operación y la recuperación: diabetes, hipertensión, embolias previas, alteraciones del riñón o del hígado, problemas respiratorios, etc.
Es importante que sepa que el riesgo se refiere a la operación en sí misma (anestesia y cirugía) y al postoperatorio.

Usted y su familia serán informados extensamente por parte de los cirujanos. Ellos le explicarán cómo será su operación, qué riesgo representa, qué posibles complicaciones puede tener y cuánto tiempo tardará en recuperarse.

Cuando tenga toda la información que usted crea adecuada, deberá firmar una hoja de consentimiento informado para que le puedan operar.
La anestesia en una operación de corazón

Como ya hemos comentado, el riesgo de una operación de corazón se refiere al proceso operatorio (anestesia y cirugía) y al período postoperatorio.

La anestesia para una operación de corazón no es muy diferente a otras intervenciones de cirugía mayor.

El trabajo de los anestesistas empieza mucho antes de la intervención, ya que participan en las sesiones preoperatorias de su caso. Antes de la operación hablarán con usted para repasar todos los datos (alergias, medicaciones, problemas respiratorios, etc.) y estudiar sus características físicas. También lo premedicarán para que descanse adecuadamente y entre relajado al quirófano el día de la intervención.

Le administrarán una anestesia general y durante el proceso quirúrgico usted estará completamente dormido y constantemente vigilado mediante monitorización.

Una vez finalizada la intervención, lo prepararán para que despierte cuanto antes y en las condiciones más confortables. A veces podrá ser desintubado en el propio quirófano.

En ciertos casos, puede aplicarse una técnica anestésica llamada anestesia torácica epidural.

El anestesista le colocará la tarde antes de la cirugía un pequeño catéter en la espalda el cual nos permitirá poder controlar el dolor y despertarlo más pronto y mejor. Esto puede adelantar su recuperación.
El día del ingreso

La gran mayoría de pacientes ingresan en el hospital el mismo día o un día antes de la intervención. Esto es necesario si está tomando Sintrom o si falta alguna prueba diagnóstica previa a la operación.

Desde la Unidad de Admisión del hospital pasará a las plantas de hospitalización de cirugía cardíaca (habitualmente plantas 2ª y 3ª).

Una enfermera le recibirá, valorará sus necesidades básicas y planificará sus curas. La coordinadora asistencial y un cirujano del equipo revisarán su historial y aclararán sus dudas.

Necesitará un estudio preoperatorio consistente en una analítica, un electrocardiograma y una radiografía de tórax y, si usted lo autoriza, se le reservará sangre por si fuese necesaria una transfusión. Por ello, si usted ingresa el mismo día de la intervención deberá hacerlo en ayunas.

También recibirá la visita de un anestesista del equipo quien valorará el estudio preoperatorio, volverá a revisar su historial y le explicará la técnica anestésica escogida en su caso.

Es muy importante que practique la manera más adecuada para respirar, toser y expectorar. Para ello, será fundamental el Tri-flow, un sencillo aparato con tres bolas que estimulará su trabajo respiratorio.

Para evitar infecciones, se le rasurará el pelo de la zona de la intervención quirúrgica y deberá ducharse con un jabón bactericida.

A partir de esa noche, deberá estar completamente en ayunas. Si se opera por la tarde, por la mañana le darán un desayuno muy ligero.