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Varas Lorenzo Modesto José

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Diagnóstico precoz del cáncer digestivo
Se estima en más de 10 millones, la incidencia mundial del cáncer, constituyendo la segunda causa de muerte en los países desarrollados, detrás de las enfermedades cardiovasculares.

Después del cáncer de pulmón en el hombre y el de mama en la mujer, el cáncer digestivo sobre todo a expensas del colorectal (que es el más frecuente) es la segunda causa de muerte en nuestro país.

El mayor conocimiento de la historia natural del cáncer y el gran avance tecnológico que han supuesto la endoscopia y la ecografía, han hecho posible el diagnóstico precoz en algunos casos, completado actualmente con el diagnóstico molecular y el consejo genético.

El diagnóstico precoz por endoscopia y ecografía digestiva está basado en el seguimiento de grupos de alto riesgo para cáncer digestivo: esófago de Barrett, atrofia gástrica, estómago operado, H. Pylori, pólipos, poliposis colónica adenomatosa familiar, cáncer hereditario, enfermedad inflamatoria intestinal de más de 8 años de evolución, cirrosis hepática por alcohol, por virus B y C, hemocromatosis, y porfiria hepática, entre otros.

Los chequeos con la historia clínica, los criterios de Amsterdam, la exploración física y tacto rectal, la prueba de sangre oculta en heces (SOH - ver imagen), la analítica incluso con marcadores tumorales, la ecografía abdominal, la endoscopia con biopsias (biología molecular) e incluso la ecoendoscopia pancreática, aplicadas a las poblaciones de riesgo, pueden disminuir las tasas de mortalidad debidas a cáncer digestivo. Una vez diagnosticado, la Ecoendoscopia estadificará el tumor, y nos informará si es superficial o avanzado, si existen o no ganglios, lo que es importante para el pronóstico de la enfermedad.

La Organización Mundial de la Salud ha publicado recomendaciones dirigidas a la población de los países industrializados, para la prevención del cáncer colorectal:
1. Reducir la ingesta de grasas. Tomar aceite de oliva o de pescado.
2. Aumentar la ingesta de fibra a 20-30 gr al dia
3. Incluir frutas y vegetales en la dieta diaria
4. Evitar el sobrepeso
5. Ingesta moderada de alcohol (1 litro de vino por semana)
6. Limitar al máximo la ingesta de alimentos conservados en sal o ahumados
7. Caminar 30 minutos diariamente y evitar el tabaco
Celiaquía

La enfermedad celíaca, en personas predispuestas genéticamente (HLA-DQ2), está producida por una reacción alérgica del intestino al gluten (gliadina), proteína que se encuentra en los alimentos que contienen trigo, cebada, centeno o avena.

Su prevalencia es de 1/150. Es una enfermedad de por vida, aunque el diagnóstico se realiza tardíamente, frecuentemente en la edad adulta. Los síntomas clásicos incluyen: pérdida de peso, distensión abdominal, gas, diarreas (por malabsorción intestinal), anemia ferropénica, osteoporosis, debilidad y abortos recurrentes.

Su incidencia está aumentada en la dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus tipo I, enfermedad tiroidea autoinmune, déficit selectivo de Ig A, y S. de Down.

La celiaquía puede diagnosticarse con análisis de sangre (anticuerpos como el Antiendomisio y la Transglutaminasa tisular que poseen muy buena sensibilidad y especificidad), pero es necesario examinar una muestra de tejido intestinal, obtenida por endoscopia (biopsias) para confirmar el diagnóstico histológico (cuatro estadios de MARSH).

La celíaca es una enfermedad para toda la vida tanto en el niño como en el adulto, pero la salud es buena si se sigue una dieta estricta sin gluten; los alimentos que deben evitarse incluyen aquellos que contienen harina de trigo como el pan y sus derivados, pasteles, galletas, conservas, así como los que contienen centeno, cebada o avena.

En ocasiones también existe una intolerancia secundaria a la lactosa (ver dietas).

Para prevenir recidivas, deficiencias nutritivas (especialmente patología ósea) y complicaciones autoinmunes o neoplásicas (linfoma intestinal y adenocarcinomas digestivos), se recomienda una dieta estricta exenta de gluten. Se están ensayando tratamientos alternativos que incluyen una vacuna todavía en experimentación.
Colon irritable

El síndrome del intestino o colon irritable es una patología muy frecuente (15-20% de la población) producida por la presencia de contracciones anormales de la pared del colon, existiendo un aumento de la sensibilidad intestinal a la presencia del gas y al peristaltismo abdominal. Empeora con el estrés.

La sintomatología (criterios de Roma) incluye la presencia de dolor abdominal crónico de tipo cólico, gas y movimientos abdominales irregulares, produciéndose desde diarrea a estreñimiento (ritmo intestinal irregular). Además existen otros síntomas asociados.

Dicho síndrome se diagnostica generalmente por los síntomas, sin embargo en caso de duda razonable se puede realizar un enema opaco o una colonoscopia, para descartar enfermedades orgánicas.

La modificación de la dieta y los fármacos adecuados pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de esta molesta enfermedad. Una estrecha relación médico-paciente ayuda a controlar la utilización de los recursos sanitarios.
Estreñimiento crónico

El estreñimiento crónico idiopático se define como una defecación infrecuente (menos de 3 deposiciones por semana), incompleta o con esfuerzo. Es más común en la mujer que en el hombre.

Aproximadamente un 10% de la población realiza una evacuación incompleta. Por encima de los 75 años, el 25-30% de los ancianos toman uno o dos laxantes porque tienen problemas de evacuación.

Estos pacientes presentan una hipomotilidad colónica, una obstrucción funcional de salida de las heces (anismo), o una percepción rectal anómala; para evaluar estas anomalías se pueden practicar las siguientes exploraciones funcionales: manometría anorectal, electromiografía del suelo pélvico, tiempo de tránsito colónico, estudio de la motilidad colónica y estudio dinámico de la defecación (defecografía).

El enema opaco y la colonoscopia descartan enfermedad orgánica causante del estreñimiento.

Tratamiento: se aconseja ejercicio físico, medidas higiénico-dietéticas, tomar fibra (más de 30 gr./día) y agua, agentes que aumenten el bolo intestinal, laxantes salinos (sales de magnesio), osmóticos, reblandecedores de las heces como la parafina, y fármacos procinéticos como cinitaprida y cisaprida R. Los laxantes estimulantes drásticos y las técnicas de reaprendizaje (biofeedback) se reservarán para los casos resistentes y para el anismo.
Enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un conjunto de enfermedades (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, y colitis indeterminada) que cursan con inflamación del tubo digestivo.

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica de etiología desconocida provocada por la inflamación del recto y del colon. Su gravedad y extensión siempre en el colon son variables. Los síntomas incluyen diarreas que pueden presentar sangre y moco. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia y biopsia.

La enfermedad de Crohn o colitis granulomatosa es también una enfermedad crónica de etiología desconocida que consiste en una inflamación del tubo digestivo de forma discontínua. Los síntomas dependen de la zona del tubo digestivo que esté inflamada y afectada, pero generalmente aparece dolor abdominal cólico, diarrea y pérdida de peso. Ambas enfermedades también pueden producir artritis en las grandes articulaciones y en la columna vertebral, inflamación ocular, erupciones cutáneas e inflamación de las vías biliares y del hígado. Para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn se utiliza el tránsito intestinal o el enema opaco, la colonoscopia o la ileoscopia con biopsias. El tratamiento depende de la gravedad y de la localización de la enfermedad, pero suele incluir fármacos que reducen la inflamación, y cortisona. Estos fármacos pueden administrarse en forma de enemas si existe afectación del recto y del colon. En algunas ocasiones existe también una intolerancia secundaria a la lactosa. El tratamiento médico actual es relativamente efectivo en la inducción de la remisión (desaparición del brote) de la enfermedad inflamatoria intestinal y mejora la calidad de vida de la mayoría de los pacientes, pero el tratamiento de mantenimiento de la remisión es menos efectivo. Bastantes pacientes requieren cirugía, aunque pueden producirse recurrencias.

Actualmente han aparecido dos nuevos tratamientos: el Infliximab endovenoso, y la Aféresis de granulocitos/monocitos con ADACOLUMN (1 sesión semanal durante 5 semanas), para pacientes corticodependientes y corticoresistentes. Inclusive se pueden aplicar en brotes agudos graves de Enf. Inflamtoria Intestinal. La Aféresis es un procedimiento seguro, sin prácticamente efectos secundarios, con una respuesta clínica entre el 60-90%.
Granulocitoaféresis, una nueva terapéutica sin efectos secundarios para la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn*
La incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es de más de 10 casos por 100.000 habitantes y año, dependiendo de la situación geográfica y el estado de bienestar de cada país. En Cataluña la incidencia es de 14 casos. Sabemos que a la población de Cataluña le corresponden aproximadamente unos 1.000 casos nuevos por año, 650 de colitis ulcerosa y 350 de Crohn.

Se prevé para el año 2010 una población de 130.000 y 22.000 posibles pacientes en España y Cataluña, respectivamente.

¿Qué es la granulocitoaféresis?

La granulocitoaféresis (GCAP) con Adacolumn R es un procedimiento terapéutico relativamente nuevo, que ya ha demostrado ser eficaz en la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), así como en otras enfermedades oncológicas y de origen autoinmune (artritis reumatoide, enfermedad de Behçet, lupus eritematoso).

Se trata de una técnica de aféresis de granulocitos, extracorpórea, vena-vena, en la cual la sangre del paciente se filtra a través de un cartucho de 335 ml de capacidad que contiene 220 g de cuentas de diacetato de celulosa de 2 mm de diámetro, conservadas en suero fisiológico estéril.

Las vías de acceso se encuentran habitualmente en las venas antecubitales de los brazos. Se procesan 1.800 ml de sangre a un flujo de 30 ml/hr. La pauta terapéutica estándar es de 5 sesiones, a razón de una sesión semanal.

¿Cuáles son las indicaciones actualmente en la EII?
- Colitis ulcerosa en la que el tratamiento con corticoides está contraindicado. Pacientes pediátricos
- Colitis ulcerosa corticodependiente y corticorrefractaria con enfermedad grave
- Enfermedad de Crohn en la que haya fracasado el tratamiento convencional o haya contraindicación para éste
Esta técnica se ha implementado en nuestro centro este año y la hemos realizado con buenos resultados en dos pacientes con enfermedad de Crohn grave con patrón estenosante, previa a la cirugía.

¿Cuáles son sus limitaciones?

Es una técnica segura, con escasísimos efectos secundarios. Dada la ausencia de datos no puede recomendarse su uso en pacientes embarazadas.

Bibliografía:

O. GARCIA, A. VIDALLER, J. MUÑOZ, G. ROCA. Granulocitoaféresis en la enfermedad ocular de Behçet resistente al tratamiento médico. Arch. Soc Esp Oftalmología 2004; 79 (7): págs. 335-40.

M. J. VARAS. Diario Médico 2006; 5 de Enero, pág. 15.

J.L. CABRIADA y cols. Documento de consenso en el uso de la granulocitoaféresis en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol 2006; 29: págs.85-92.

Artículo elaborado por los doctores J. MUÑOZ, M.J. VARAS y P. VIVANCOS
Hepatitis viral aguda y crónica

La hepatitis viral aguda es una enfermedad inflamatoria difusa del hígado, que se acompaña de manifestaciones clínicas y alteraciones bioquímicas más o menos características, y que puede ser producida por los virus A, B, C, D, E y G, dejando inmunidad a largo plazo (Anticuerpos).

El VHA es un picornavirus con RNA, que se transmite por vía orofecal, con un periodo de incubación de alrededor de 30 días, provocando la hepatitis aguda ictérica clásica, de la infancia, que todos conocemos.

El VHB contiene DNA, se transmite por vía sanguínea, con un periodo de incubación amplio de 30 a 180 días, provocando hepatitis aguda ictérica y anictérica.

El VHD se encuentra asociado a la presencia de VHB (coinfección o superinfección, en portadores).

El VHC se transmite por vía sanguínea y sexual (?), cuyo único reservorio es el hombre, con un periodo de incubación de 56 días, y no suele dar síntomas en la fase aguda. Produce manifestaciones extrahepáticas. Se suele diagnosticar en la fase de hepatitis crónica.

El VHE produce brotes epidémicos por agua contaminada, clinicamente muy parecidos a los producidos por el VHA, sobretodo en viajeros y embarazadas. La transmisión es orofecal.

El VHG se transmite por vía parenteral. La coinfección con el VHC es frecuente.

La infección por el VHB, VHC, y el abuso del alcohol, es una de las principales causas de hepatitis crónica, cirrosis, y cáncer hepático, por ello debe tratarse en la fase de hepatitis crónica.

Las hepatitis víricas pueden ser causadas por otros agentes víricos diferentes de los habituales: citomegalovirus (CMV)(3%), virus de Epstein-Barr (VEB o Mononucleosis infecciosa) (1.5%), y virus del herpes simple (VHS).Suelen ocurrir en pacientes inmunodeprimidos.
Pancreatitis aguda y crónica

La pancreatitis aguda es una enfermedad producida por la inflamación aguda del páncreas, secundaria a litiasis biliar y al alcohol preferentemente, que puede en ocasiones ser muy grave (20%), con una mortalidad de alrededor del 10%.

La pancreatitis crónica es una enfermedad producida por la inflamación continuada del páncreas, generalmente por abuso de alcohol, aunque puede ser secundaria a litiasis biliar y a otras enfermedades.

El dolor abdominal es el síntoma principal. Puede existir pérdida de peso, diarrea crónica, y diabetes.

La pancreatitis generalmente se diagnostica con Ecografía, TAC, y CPRE.

El tratamiento médico fundamentalmente es analgésico, aunque en algunas ocasiones hay que recurrir al tratamiento quirúrgico.
Tumores Neuroendocrinos

Su incidencia general puede cifrarse en unos 15 casos por millón de habitantes y año. Más del 60% de los tumores neuroendocrinos del aparato digestivo son carcinoides, y el 40% restante se reparte entre los tumores localizados en el páncreas.

En la Comunidad Europea la incidencia reconocida se cifra en 0.32 tumores carcinoides por 100.000 habitantes y año, y 0.2 tumores pancreáticos por 100.000 habitantes y año, siendo los más frecuentes el insulinoma y el gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison).

Cuando se produce la secreción inadecuada de los correspondientes péptidos y hormonas por parte del tumor, se produce el síndrome específico que debe ser reconocido clinicamente para poder iniciarse a tiempo una serie de técnicas diagnósticas de imagen encaminadas a su confirmación, localización y tratamiento médico-quirúrgico.

Cuando el diagnóstico ha sido correcto, el gran desarrollo de la moderna farmacología permite un control del síndrome específico permitiendo una cirugía menos complicada y más segura, que en ocasiones puede curar al enfermo. El pronóstico está condicionada por el tamaño del tumor primitivo, de ahí la importancia del diagnóstico precoz, por el grado de extensión (metástasis), por la presentación de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple, y por el tipo de cirugía realizado.
Dietas
- DIETA MEDITERRANEA: Se basa en el aceite de oliva como condimento, en Ensaladas, Vegetales, Legumbres. Arroz y pastas. Pollo, conejo, pescado. Frutas y frutos secos. Vino: Menos de 1 litro/semana.
- DIETA MEDITERRANEA SIN GRASAS para la Hernia de Hiato, Litiasis Biliar y Dislipemia.
- DIETA LAXANTE CON FIBRA para el Estreñimiento Crónico, Diverticulosis, Hemorroides, Hipercolesterolemia. Pan integral. Salvado y Cereales. All-Bran. Arroz y Pasta integral. Vegetales. Más pescado que carne. Frutas, zumos, y frutos secos. Mermeladas y confituras. Agua más de 1.5 litros.
- DIETA SIN FIBRA para Diverticulitis y Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
- DIETA SIN GLUTEN para Celiaquía y Diarreas. No lácteos, dulces ni chocolate. No galletas. No embutidos, ni preparados ni enlatados. No pan ni derivados. No infusiones ni cereales. Vigilar medicamentos.
- DIETA ASTRINGENTE para Diarreas: Caldo, sémola, pasta. Pan tostado. Arroz hervido. Puré de patata y zanahoria. Pollo y pescado hervido o a la plancha. Manzana, plátano, membrillo. Agua de arroz, zumo de limón. No lácteos.
- DIETA SIN LACTOSA para Intolerancia a Lactosa primaria o secundaria por Enfermedad inflamatoria intestinal o diarreas. No leche ni derivados (Yogures, quesos, mantequilla, nata, helados y pasteles). Leche y derivados sin lactosa. Vigilar medicamentos.
- DIETA SIN FRUCTOSA para Intolerancias a la Fructosa y Sorbitol. No frutas ni aditivos.
- DIETA SIN ACIDO URICO: No vísceras, carne de caza, pescado azul. No alcohol.