Gilete Vicenç

Operación Hernia Discal
Operacion hernia discal 1En los pacientes en los que que los tratamientos conservadores no hayan resultado en una mejora del dolor en las piernas y la discapacidad después de 4-6 semanas, se debe valorar realizar la cirugía. La persistencia de dolor ciático es la razón principal para el tratamiento quirúrgico.
Se sugiere la realización de discectomía para proporcionar un alivio más efectivo de los síntomas en pacientes con hernia de disco lumbar con radiculopatía cuyos síntomas justifiquen una intervención quirúrgica.
Hernia discal lumbar: es una de las causas más frecuentes de lumbalgia o lumbociatalgia. La hernia discal es una protusión que se forma en los discos intervertebrales existentes entre vértebra y vértebra como consecuencia de esfuerzos importantes o repetitivos. Estas protusiones o hernias discales comprimen las raíces nerviosas que salen de la columna vertebral y que van a las piernas.

Hernia discal Tratamiento
La intervención quirúrgica antes de los seis meses se sugiere en pacientes con hernia discal lumbar sintomática cuyos síntomas son lo suficientemente importantes como para justificar la cirugía. Una cirugía temprana (entre 6 meses y un año) se asocia con una recuperación más rápida y mejores resultados a largo plazo. La duración prolongada de los síntomas preoperatorios tiene un impacto negativo en los resultados del paciente.
En algunas ocasiones, el tratamiento quirúrgico subagudo es necesario, cuando el paciente sufre de una gran pérdida de la función motora o dolor ciático insoportable. Sin embargo, el tratamiento agudo quirúrgico está indicado solo en pacientes con síndrome de cola de caballo (disfunción esfinteriana).

Operación hernia discal lumbar
Operacion hernia discal 2El objetivo de la cirugía de hernia de disco lumbar es descomprimir la raíz nerviosa afectada mediante la extirpación de la hernia. El paciente puede ser colocado diferente maneras, dependiendo de la preferencia del cirujano (boca abajo, decúbito lateral). El nivel de la hernia discal lumbar es marcada generalmente utilizando un intensificador de imagen (radioscopia) antes de la incisión de la piel. Se incide en la línea media para diseccionar unilateralmente los músculos paravertebrales hasta llegar a las láminas y, posteriormente, el ligamento amarillo se incide para acceder a visualizar el nervio y el disco intervertebral. En general se realiza una hemilaminectomía parcial. El material de disco herniado y los fragmentos sueltos en el disco se extraen para descomprimir las estructuras neurales afectadas. La cirugía se realiza con microscopio o lupas de aumento, dependiendo de la preferencia de los cirujanos.

Actualmente técnicas altamente efectivas llamadas "Mínimamente Invasivas" (MIS de sus siglas en inglés) permiten abordar la hernia discal mediante pequeñas incisiones en la piel, con menor daño de los tejidos, consiguiendo que la estancia hospitalaria sea corta y que la recuperación (vuelta a la vida diaria) resulte mucho más rápida. Este tipo de cirugía ofrece menos dolor y una recuperación más rápida. Se puede realizar con anestesia epidural. En los casos de microcirugía, la estancia hospitalaria ronda los 2-3 días.

Generalmente, el dolor en el glúteo y la pierna (ciática) se alivian después de la cirugía. Un porcentaje de personas puede sentir dolor incluso luego de la cirugía, aunque este va mejorando progresivamente. Durante las primeras 2-3 semanas, debe evitarse sentarse en asientos muy bajos y levantar o cargar objetos pesados.

La recuperación depende de cada paciente. Sin embargo, por lo general, tarda entre 2 y 6 semanas.
Resultados: 90% de los pacientes no tienen dolor ni ciática y pueden volver a su trabajo habitual en aproximadamente 6 semanas. Aproximadamente el 5% de los pacientes puede sufrir recurrencia de hernia del disco, así como 5% puede desarrollar dolor de espalda crónico.

Posibles complicaciones

1. Sangrado intraoperatorio
2. Desgarro dural
3. Lesión nerviosa de la raíz nerviosa durante la cirugía, que puede dar lugar a sintomatología motora o sensitiva.
4. Infección

Preoperatoriamente es importante dar a conocer al paciente la idoneidad de no tomar algunas medicaciones previamente a la cirugía: aspirina, AINE, anticoagulantes, warfarina o bisulfato de clopigogrel.
La duración de la estancia hospitalaria depende de la movilidad del paciente después de la cirugía. El objetivo es que los pacientes se puedan movilizar y deambular el día de la cirugía.

Resultados
Los resultados de la discectomía quirúrgica han demostrado tasas de éxito del 80-90%. Así mismo, el índice de satisfacción en los diez años posteriores a la cirugía es del 72%. Estudios a corto y largo plazo realizados en pacientes tratados con cirugía han demostrado altas tasas de recuperación y mejoría del dolor en las piernas, una satisfacción global con el tratamiento recibido y la recuperación percibida en comparación con los pacientes no operados.

Factores predictivos de resultados
Los factores que se han identificado para predecir un resultado positivo (alivio del dolor en las piernas y/o la satisfacción con la opción quirúrgica y/o regreso al trabajo) son:

• Corta duración de dolor preoperatorio en la pierna.
• No morbilidad preoperatoria.
• Poco tiempo para la cirugía (<6 meses).
• Expectativas de los pacientes: expectativas altas o positivas en el tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar han demostrado tener un mejor resultado, basado en el alivio del dolor y el tiempo de recuperación.

Tratamientos no quirúrgicos de hernia discal lumbar
En los inicios de la afectación por hernia discal lumbar, debe intentarse el tratamiento médico o conservador antes de decidir instaurar tratamiento quirúrgico. Siguen los métodos de tratamiento no quirúrgico:
-Autocuidado: en la mayoría de los casos, el dolor de una hernia de disco va a mejorar en un par de días y a desaparecer por completo en 4 a 6 semanas. La restricción de su actividad, la terapia de hielo/calor y tomar medicamentos analgésicos le ayudará a su recuperación.
Es recomendable tener actitudes como el control de peso y la actividad física adecuada. No se recomienda el reposo en cama prolongado. Si es necesario, el reposo en cama debe limitarse a no más de 2 días.

- Medicamentos: Su médico puede prescribir medicamentos para el dolor, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), relajantes musculares, y esteroides.

• Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), como la aspirina, el naproxeno, el ibuprofeno se utilizan para reducir la inflamación y aliviar el dolor.
• Los analgésicos, como el paracetamol, pueden aliviar el dolor, pero no tienen los efectos antiinflamatorios de los AINE. El uso prolongado de analgésicos y AINE pueden causar úlceras de estómago, así como problemas de riñón e hígado.
• Los relajantes musculares, como metocarbamol, se pueden prescribir para controlar la contracción muscular.
• Los esteroides pueden ser prescritos para reducir la inflamación de los nervios. Se toman por vía oral en una dosis reducida durante algunos días. Tienen la ventaja de proporcionar alivio del dolor casi inmediato dentro de un período de 24 horas.
• Las inyecciones de esteroides en el área de su hernia de disco lumbar se pueden prescribir si el dolor es severo. Este procedimiento, realizado bajo fluoroscopia, implica una inyección de esteroides y un agente analgésico-anestésico en el espacio epidural de la columna vertebral para reducir la hinchazón y la inflamación de los nervios. Alrededor del 50% de los pacientes se dará cuenta del alivio después de una inyección epidural, aunque los resultados tienden a ser temporales. Repetir las inyecciones a intervalos de 2 semanas puede ser necesario para obtener mejores resultados en el menor tiempo. Si la inyección es útil, se puede hacer hasta tres veces al año.

- Fisioterapia: el objetivo de la fisioterapia es ayudar a que el paciente regrese a la actividad normal tan pronto como sea posible y evitar una nueva lesión. Los fisioterapeutas le pueden dar instrucciones sobre la postura correcta, las técnicas para caminar, y trabajarán con usted para reforzar los músculos de la espalda, las piernas y la parte baja del abdomen. Además, le ayudarán a estirar y aumentar la flexibilidad de la columna vertebral y las piernas.
Los ejercicios de fortalecimiento y el ejercicio en general son elementos clave para su tratamiento y deben formar parte de su rutina para toda la vida.

Fuentes:

• Dr. Vicenç Gilete, Neurocirujano & Cirujano Columna.
• Capitulo 387, páginas 3805-3817. Neurosurgery volumes III. Edited by Robert H. Wilkins and Setti S. Rengachary. McGraw-Hill.
• Capítulo 3. Handbook of Neurosurgery. Mark S.Greenberg, Seventh Edition. Thieme