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¿Qué es una fisura anal?
La fisura anal es un desgarro de la piel del ano en su zona más externa.
¿Cuál es su causa?
La mayoría son fisuras anales idiopáticas (de causa desconocida). Se trata de fisuras únicas, localizadas en la línea posterior del margen anal y la aparición de los síntomas se relaciona con un episodio de estreñimiento o con un brote diarreico. El dolor provocado por la fisura desencadena una contracción refleja de la musculatura anal (esfínter anal interno) que impide una correcta cicatrización de la fisura, perpetuando la enfermedad.
La fisuras anales de causa conocida están asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), a patología infecciosa (sífilis, tuberculosis) patología neoplásica (cáncer anal) o toxicidad por fármacos (quimioterapia). En general son múltiples, localizadas en cualquier cuadrante, situadas a cualquier distancia del canal anal y pueden ser indoloras.
El síntoma cardinal de la fisura anal es la aparición de un dolor muy intenso, agudo y de carácter cortante, asociado a la defecación y que persiste tras ésta (desde minutos hasta varias horas).
Es frecuente la presencia de escasa sangre de color "rojo vivo" que impregna el papel higiénico, escozor anal y manchado de moco transparente o amarillento.
El diagnóstico se basa en los síntomas referidos por el paciente y en la inspección del ano, apreciando generalmente una fisura dolorosa, única y localizada en la línea posterior.
La fisura aguda es superficial, con los bordes finos y limpios. En la fase crónica (6 o más semanas) la fisura es profunda, con los bordes engrosados y duros, y se ven en su base las fibras musculares del esfínter anal interno. Frecuentemente, la fisura crónica se asocia a un pliegue cutáneo endurecido (hemorroide centinela).
Ante una fisura anal en una localización anómala o que presente una sintomatología atípica es preceptiva la realización de pruebas que descarten otras posibles causas, entre otras, colonoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal, cultivo microbiológico de la lesión para las infecciones o biopsia si se sospecha cáncer anal.
Medidas generales
La primera medida que hay que tomar es evitar el estreñimiento mediante una dieta rica en fibra (frutas, verduras y cereales) y la administración de laxantes (ej.: fibras como el Plantago ovata). Se recomienda la realización de baños de asiento con agua tibia o caliente durante 10-15 minutos después de cada deposición para relajar la excesiva contracción del esfínter anal interno. Se debe procurar una higiene adecuada, así como evitar la ropa interior ajustada y el uso de papel higiénico (utilizar toallitas para hemorroides o lavado con agua y posterior secado de la zona para evitar la maceración).
La aplicación de pomadas anestésicas o con corticoides unos minutos antes de la defecación disminuirá el dolor y el escozor (no deben utilizarse más de una semana para evitar la irritación anal que induciría picor anal y lesiones por rascado secundarias, cerrando un círculo vicioso). Se pueden asociar analgésicos orales habituales para controlar el dolor (paracetamol o metamizol).
Tratamiento específico
El tratamiento específico va dirigido a vencer la excesiva contractura refleja del esfínter anal interno secundaria al dolor de la fisura. Se administran pomadas que disminuyen la presión del canal anal relajando el esfínter anal interno, permitiendo la cicatrización de la fisura. Estas pomadas deben ponerse con guantes para evitar que se absorban en el dedo. El efecto secundario más frecuente es el dolor de cabeza, obligando en ocasiones a suspender el tratamiento. Si no se tolera la pomada, no es eficaz o está contraindicado su uso, se puede evaluar el tratamiento con toxina botulínica o la cirugía.
La inyección en la consulta de toxina botulínica produce una relajación temporal del esfínter anal interno, curando la fisura en un elevado porcentaje de pacientes. Sin embargo, presenta un alto índice de recurrencias lo que obliga a practicar inyecciones repetidas.
La esfinterotomía lateral interna es la técnica quirúrgica más utilizada en el tratamiento de la fisura crónica idiopática. Consiste en la sección de la parte más baja del esfínter anal interno, de manera que se produce una disminución de la fuerza de cierre del ano en aproximadamente un centímetro de su longitud. Representa el tratamiento más eficaz para la curación de la fisura anal crónica pero, como en algunos pacientes produce incontinencia anal, se recomienda agotar al máximo el tratamiento médico.
La cirugía de la fisura crónica no debe precipitar incontinencia en una persona con un canal anal íntegro. Las mujeres que han tenido partos largos, instrumentalizados (fórceps, espátulas…) o complicados (desgarros) y los pacientes con antecedentes de cirugía anal (hemorroides, fisura, fístula, etc...) o de lesión de los esfínteres anales por infección y/o inflamación (enfermedad inflamatoria crónica intestinal) son más propensos a la incontinencia. No obstante, antes de plantear la opción quirúrgica, se suelen practicar sencillas exploraciones para comprobar la morfología y función de los esfínteres, así como para objetivar la contractura del esfínter anal interno (ecografía anal y manometría anorrectal), consiguiendo de este modo minimizar las complicaciones.
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