Viladoms Fuster Josep Miquel

¿Qué es la vasovasostomía?

vasovasostomíaLa vasovasostomía es la cirugía que vuelve a unir los segmentos de deferentes seccionados y obturados en la vasectomía para conseguir un paso de los espermatozoides libre que permita un embarazo mediante relaciones sexuales.

¿Cómo se realiza?

microcirugíaLa microcirugía es aquella intervención quirúrgica que precisa de la utilización de un microscopio operatorio al operar estructuras de muy pequeño tamaño. Para realizar con garantías una vasovasostomía hace falta tener experiencia en microcirugía. ¡La luz del conducto deferente mide sólo de 0,1 mm a 0,3 mm! Es difícilmente apreciable a simple vista. Mi opinión personal es que "ver bien, va bien". Y sólo se ve bien con la magnificación adecuada, con microscopio operatorio o con lupas de hasta 6 aumentos. La microcirugía andrológica no es más compleja que cualquier otra técnica quirúrgica, pero requiere práctica asidua.

¿Cuándo está indicada?

Cuando, tras meditarlo convenientemente, se desea tener hijos de nuevo, bien sea con la misma pareja o con una nueva mujer que desee procrear. Hay que tener en cuenta que si la nueva pareja es mayor de 35 años y no ha tenido hijos previamente puede ser necesario conocer su reserva ovárica, es decir, las posibilidades reales de quedar embarazada. Esta prueba se realiza con un sencillo análisis de sangre el tercer día de la menstruación. Si la reserva es pobre quizás esté más indicada la realización de un TESE (aspiración microquirúrgica de espermatozoides del varón) y posterior FIV/ICSI (fertilización in vitro con microinyección espermática). Si la mujer es fértil es mejor la vasovasostomía.

¿Es un operación sencilla?

uro-andrólogo especializadoNo. Es preciso que la realice un uro-andrólogo especializado en la técnica mediante microcirugía, es decir, un especialista que realiza microcirugía con frecuencia. La vasectomía dura entre 7 y 30 minutos en función de la técnica y / o experiencia del cirujano. La duración de la vasovasostomía, sin embargo, es de entre 2 y 4 horas. El deferente tiene un diámetro semejante a un espaguetti y los hilos de las suturas son más finos que el cabello humano.

¿Cómo se realiza?

intervenciónLa intervención precisa diversos pasos. Primero se efectúa la incisión para llegar al punto donde se practicó la vasectomía. Se seccionan los extremos obturados y se hacen cortes seriados en el segmento proveniente del testículo hasta apreciar la salida de fluido espermático, que se analiza al microscopio para apreciar su calidad. Si ésta es buena (presencia de espermatozoides) se procede a inyectar suero salino en el segmento abdominal del deferente para asegurarnos su permeabilidad. Empieza el tiempo microscópico en dicho momento. En nuestro equipo somos partidarios de la técnica microquirúrgica en dos planos:

1. Muco-mucosa, es decir de las luces del conducto
2. Muscular, del resto de capas del deferente
   Sutura muscular Inyección de suero salino

¿Necesita anestesia general e ingresar en la clínica?

Depende. La agresión quirúrgica es mínima pero prolongada. Normalmente se puede realizar con anestesia local de larga duración, lo que minimiza los costes y no precisa ingreso hospitalario. En pacientes aprensivos o muy inquietos es necesario realizar una anestesia raquídea y/o sedación lo que implica el ingreso durante unas horas.

¿Qué cuidados debo seguir tras la operación?

En algunos casos, si la cirugía ha sido prolongada, dejaré un drenaje de goma en el escroto que se retirará en pocas horas.

Lleve suspensorio testicular y unos calzoncillos ajustados que impidan el movimiento excesivo del escroto, al menos 2 semanas, e incluso durmiendo.

Puede salir una pequeña cantidad de sangre a través de la herida. Esto es un hecho común. Si observa que la cantidad es excesiva llame a mi despacho. Puede cambiar las gasas empapadas por otras nuevas.

Después de la cirugía le daré una receta con analgésicos - antiinflamatorios y antibióticos. Siempre que tome analgésicos vigile al caminar o subir escaleras porque pueden producir mareos.

No conduzca durante la primera semana tras la cirugía. No vaya en moto ni en bicicleta durante las 3 primeras semanas.

Se puede duchar a las 48 horas de la operación. Mantenga el apósito seco hasta dicho momento. No se bañe en la primera semana después de la operación. Retire el vendaje antes de ducharse y reemplácelo después. Es normal presentar inflamación en el escroto y también hematomas negros y azules en la ingle. Pueden tardar semanas en desaparecer.

¿Cuándo puedo volver a hacer vida normal?

Si su trabajo es de despacho puede empezar a trabajar con cuidado en 3 o 4 días. Si tiene que moverse mucho, espere una semana. Puede tener molestias durante 2 o 3 semanas después de la cirugía.

No haga trabajos duros ni practique deportes al menos en las primeras 3 semanas tras la intervención.

No tenga relaciones sexuales hasta 10 días después de la intervención.

Vuelva a su actividad normal cuando se vea capaz.

Pida visita a mi despacho para dos semanas después de la intervención.

¿Qué porcentaje de éxitos tiene la vasovasostomía?

El éxito de la vasovasostomía depende de diversos factores: en primer lugar, de la técnica de vasectomía que se practicó.

Existen en nuestro país médicos generalistas, cirujanos, ginecólogos etc sin experiencia quirúrgica urológica que, atraídos por la aparente sencillez y rentabilidad de la vasectomía, las realizan extirpando un segmento largo del deferente para asegurarse el éxito de la intervención (que no se produzcan más embarazos). Ello conlleva una menor posibilidad de éxito de la vasovasostomía.

En general, si la vasectomía fue sencilla, duró menos de 20 minutos y no tuvo complicaciones, la vasovasostomía es factible. En cualquier caso una exploración en la visita previa a la intervención nos orientará sobre la distancia entre los segmentos de deferente y las posibilidades de reversibilidad.

El éxito también depende de la técnica de vasovasostomía que se vaya a emplear (ver Tabla I): donde permeabilidad quiere decir presencia de espermatozoides en la eyaculación tras la intervención y macroscópica quiere decir a simple vista, es decir sin la ayuda de lupas o de microscopio operatorio. El número de series citado se refiere a la revisión de diversos autores que las han publicado en revistas cualificadas.

Tabla I: Porcentajes de éxito en función de la técnica de vasovasostomíaTabla I: Porcentajes de éxito en función de la técnica de vasovasostomía

El tiempo transcurrido entre la vasectomía y la vasovasostomía también es un factor predictivo del éxito de la repermeabilización, ver tabla II. Dicho factor no es definitivo: nosotros presentamos un embarazo tras 19 años de la vasectomía.

Tabla II: Porcentajes de éxito en función del tiempo de obstrucciónTabla II: Porcentajes de éxito en función del tiempo de obstrucción

En la Tabla III se presentan los resultados publicados en las series más amplias. La serie del Dr. José María Pomerol es una comunicación personal que creo debe constar dado que es la persona que introdujo la vasovasostomía en España y referente de la microcirugía andrológica europea.

Nuestra serie (*) se refiere a los últimos 100 casos practicados y en ella, en los resultados, se distingue entre los embarazos conseguidos mediante relaciones sexuales (51%) de los embarazos totales (65%) en los que a los anteriores se añaden los conseguidos mediante Inseminación artificial y/o Fertilización in Vitro con semen obtenido mediante masturbación del varón operado de vasovasostomía.

Tabla III: Resultados de la vasostomía. Permeabilidad = espermatozoides en el semen. Gestación = Embarazo.Tabla III: Resultados de la vasostomía. Permeabilidad = espermatozoides en el semen. Gestación = Embarazo.

¿Cuánto tiempo tardarán en aparecer espermatozoides en el eyaculado tras la vasovasostomía?

Esta es una cuestión difícil, varía mucho. Existen embarazos 3 meses después de la intervención. También hay pacientes que necesitan hasta 2 años para que suespermiograma (análisis del semen) sea normal. Otros pacientes presentan un espermiograma normal durante un tiempo y después se vuelven a obstruir.

En general el seminograma practicado a los tres meses es indicativo del éxito futuro de la intervención.

Ya me han hecho una vasovasostomía sin éxito. ¿Vale la pena intentar otra intervención?

Muchos varones pueden haber sido operados de vasovasostomía y aún ser candidatos a una reintervención. Muchas veces la primera intervención se realizó mediante técnicas "macroscópicas", es decir sin microcirugía, o por cirujanos poco expertos. El porcentaje global de éxitos en las series publicadas en "segundo intento" es superior al 40%. Nosotros en todos los casos de "segundo intento" congelamos esperma testicular para asegurar la existencia de espermatozoides que puedan ser necesarios para realizar un TESE con Fertilización In Vitro en el futuro.

Hay casos en los que no está indicada una segunda operación. Por ejemplo cuando en la exploración observamos que hay un defecto demasiado importante de deferente abdominal residual, lo que implicará una vasovasostomía a demasiada tensión. O los casos en los que la nueva pareja es mayor de 35 años y no ha tenido hijos previamente. O los casos en los que apreciamos mucho tejido cicatricial en la zona del empalme anterior.

¿Debo congelar esperma de forma simultánea a la vasovasostomía?

A menudo los pacientes congelan semen durante la vasovasostomía. Así, si en el primer año la vasovasostomía no ha funcionado, dichos espermatozoides pueden ser utilizados para ser inyectados directamente en los óvulos de la mujer, conseguidos mediante técnicas de fertilización in vitro. Es importante que estos temas sean evaluados conjuntamente la pareja con el cirujano antes de la intervención.

En nuestro centro ésta es una práctica habitual, a un precio muy razonable, que aporta tranquilidad a la pareja. Hay que tener en cuenta que en pocos centros pueden ofrecer al mismo tiempo la microcirugía andrológica y la existencia de una Unidad de Reproducción Asistida de alto nivel, en la que los biólogos que han de tratar el esperma, congelarlo y manipularlo estén adyacentes al quirófano en el que se practica la vasovasostomía.

En mi opinión, ya que llegas a hacerte una intervención complicada, en un momento en el que te encuentras bien, ilusionado en volver a tener hijos con la misma pareja, si las circunstancias han cambiado, o con una nueva pareja con la que las circunstancias han cambiado mucho. Es recomendable asegurar al máximo el éxito.

¿Mi opinión personal?

Yo disfruto con mi trabajo. Quiero decir que cuando tras una vasovasostomía acude la pareja a presentarme a su hijo siento una satisfacción personal que es difícil de explicar en un documento escrito... les pido la foto, la miro y me siento satisfecho casi tanto como los padres (casi)... pero hay casos en los que la nueva pareja, ¡o la misma!, es demasiado mayor, o tiene demasiados problemas en quedarse embarazada porque la mujer tiene las trompas tapadas, u ovarios poliquísticos, o endometriosis etc... En esos casos, si aspiramos mediante TESE los espermatozoides y después con microinyección espermática se consigue un embarazo, mi satisfacción es la misma.