Viladoms Fuster Josep Miquel

La vasectomía sin bisturí ideal tendrá un sangrado prácticamente nulo, ningún dolor intraoperatorio y mínimas molestias postoperatorias. El paciente se sitúa en tendido supino y se desinfecta con povidona iodada caliente.

Fijación y aislamiento del deferente del cordón espermático

El procedimiento comienza con la fijación del deferente mediante la técnica de los tres dedos. Empezando en el lado derecho del paciente, el dedo medio de la mano izquierda entre el escroto y las estructuras del cordón espermático que se separan de la línea media lateralmente hasta que el deferente se atrapa entre el dedo medio, el pulgar y el índice. La situación del pulgar es justo por debajo del lugar ideal para efectuar la punción. El dedo medio eleva y aísla el deferente. El índice estabiliza el deferente. Una vez el deferente está firmemente fijado con la técnica de los tres dedos se practica el bloque selectivo anestésico del deferente.

Anestesia

La piel escrotal tiene una inervación diferente a la del testículo y deferente. Depende de los nervios Pudendo, Ilioinguinal e Inguinal. Por ello la anestesia del escroto se hará independientemente a la del deferente; en el rafe medio mediante un habón de 1 cm que incluya piel y tejido celular subcutáneo.

Los vasos Testiculares (Arteria Espermática Interna y las venas del Plexo Pampiniforme) y los vasos Deferenciales circulan en el interior de la Fascia Espermática Externa. Los vasos Testiculares, a su vez, se hallan en el interior de la Fascia Espermática Interna que no incluye a los vasos ni a los nervios que acompañan al Deferente. El procedimiento anestesia los nervios deferenciales evitando tocar los nervios testiculares. Para ello utiliza la pistola en Spray Madajet.

El urólogo se coloca a la derecha del paciente que está en tendido supino. Tras fijar el deferente con la técnica de los tres dedos, se practica un habón cutáneo superficial de 1 cm. de diámetro; con la mano izquierda atrae el deferente al rafe escrotal medio hasta hacerlo coincidir levemente por la izquierda del rafe medio escrotal. Con la mano colocada lateralmente al escroto separa el deferente de los vasos testiculares fijándolo con el pulgar y situándolo entre los dedos índice y medio.

A continuación dispara el Madajet en tres ocasiones separadas por 3-4mm cada una anestesiando unos 0,9 -1,2 cm. de deferente. Se realiza el mismo procedimiento con el deferente derecho, justo a la derecha del rafe. Ya tenemos los deferentes anestesiados instantáneamente y sin apenas molestias.

En total se administran entre 0,5cc y 0,8cc de Lidocaína por procedimiento.

Procedimiento

Separación del deferente. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente. Mediante la técnica de los tres dedos separa el deferente de los vasos espermáticos y lo atrae hacia el rafe medio escrotal.

Fijación del deferente. El deferente izquierdo se halla atrapado por el dedo medio derecho y fijado en el rafe por el pulgar y el índice. Se fija el deferente con la pinza de anillo en ángulo recto, afinando la piel escrotal sobre el deferente, justo por debajo, y presionando la pinza que lo rodea. Se cierra la pinza de anillo y se comprueba que el deferente esté dentro de la pinza.

Punción de la luz del deferente. Se punciona la piel escrotal y la pared del deferente con la hoja izquierda de la pinza afilada de mosquito introducida con una inclinación de 45º, exactamente en la línea media del deferente y a través de su luz. El movimiento de punción debe ser fino, preciso, consistente y a través del orificio efectuado en la punción anestésica. La hoja izquierda de la pinza se introduce entre 2mm y 5mm. Se retira la hoja izquierda de la pinza y se repite el procedimiento con la pinza cerrada.

Disección del deferente. Se abren las hojas de la pinza afilada de mosquito para desgarrar el tejido 2 o 3 veces para crear un orificio en la piel de diámetro doble al del deferente. Queda abierta la piel escrotal y las túnicas del deferente apreciándose la blancura deferencial y su luz.

Exteriorización del deferente. La hoja derecha de la pinza afilada de mosquito se introduce en la luz del deferente en un ángulo de 45 grados rotándolo 180 grados hacia la derecha y arriba. Al mismo tiempo se abre la pinza de anillo lo que permite la extracción del deferente. Una vez exteriorizado se vuelve a colocar la pinza de anillo en el conducto deferencial para asegurarlo firmemente.

Disección de los vasos y túnicas deferenciales. Las túnicas y vasos deferenciales se separan cuidadosamente del deferente utilizando un movimiento, con la pinza afilada de mosquito, longitudinal, no transversal, para dejar aislado, avascular, un segmento de deferente de 1,5cm a 2cm. Hay que tener cuidado de no tocar los vasos deferenciales.

Oclusión del deferente. tras la extracción del deferente del escroto se aplica la técnica de oclusión que prefiera el cirujano. Nosotros coagulamos la luz deferencial con un bisturí térmico, tras seccionar 1,5 cm de deferente. Introducimos el segmento abdominal del deferente en sus túnicas, cerrándolo con un clip, o bien con una ligadura de seda. Dejamos el segmento del deferente por fuera de las túnicas. De esta manera el deferente queda "vivo" es decir vascularizado ya que no hay ninguna ligadura que pueda ocasionar un infarto de su pared, queda asimismo ocluido por la coagulación térmica y separado del segmento restante por las túnicas deferenciales.

A continuación se repite el procedimiento en el lado opuesto a través del mismo orificio del rafe medio.

Al finalizar colocamos una pomada antibiótica en la herida y una gasa pequeña doblada y fijada por esparadrapo.

No es necesario dar puntos de sutura. Recomendamos al paciente que traiga un "slip" ajustado. El orificio resultante es prácticamente invisible para el paciente.

Efectuamos rutinariamente una exploración del escroto a los 10 minutos de finalizar la vasectomía, antes de que marche el paciente. En caso de presentar un hematoma por sangrado, la gran mayoría se produce en los primeros minutos tras la intervención, por ello es útil identificarlos antes de que marche el paciente.

Contactamos telefónicamente a las 24 horas con el paciente para interesarnos por su estado y resolver las cuestiones que se les puedan presentar.