Tratamientos no quirúrgicos de los nódulos tiroideos

2a.- Radiofrecuencia de nódulos tiroideos benignos

Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico bastante habitual (60-70%), normalmente benignos, y que en función de su tamaño pueden provocar problemas estéticos o molestias, al tragar o en cambios posturales, fundamentalmente. Con la radiofrecuencia se reduce el tamaño del nódulo y se mantiene intacta la función hormonal normal de la glándula tiroidea. En caso de nódulos hiperfuncionantes se reestablece la función tiroidea normal.

Requisitos:

• Punción previa del nódulo que confirme la benignidad (categoría II Bethesda).
• Análisis de sangre para confirmar que la coagulación es normal. Los pacientes no deben tomar medicación antiagregante o anticoagulante.
• Laringoscopia indirecta para confirmar un buen estado de las cuerdas vocales.
• Valoración ecográfica previa para estudiar el mejor punto de entrada (normalmente el istmo) y las características del nódulo. El nódulo debe de ser sólido y si hay componente quístico (más de un 20%) previamente se debe de hacer una alcoholización (ver información de alcoholización de nódulos tiroideos).
• Paciente en ayuno.
• Informar de la presencia de implantes metálicos, marcapasos o prótesis metálicas dado que hay un cierto riesgo de que se puedan calentar.

Procedimiento

• De forma ambulatoria y mediante anestesia local. El paciente permanecerá tumbado con un cojín en la espalda para mantener el cuello en hiperextensión.
• Se colocan electrodos en forma de superficies de contacto en las piernas.
• La radiofrecuencia produce un aumento de la temperatura y se aplica con una aguja que en realidad tiene una antena en su punta. Con un solo pinchazo se aplica calor en la totalidad del nódulo mediante la técnica del moving-shot. El calor produce una necrosis coagulativa del nódulo y con ella su desvitalización. Con el paso del tiempo el nódulo va siendo reabsorbido progresivamente, reduciendo en los primeros 6 meses un 50% respecto a su volumen inicial y aproximadamente un 70-80% al año.
• A través de la vía endovenosa se introduce contraste que permitirá validar, dinámicamente, en tiempo real, la eficacia del tratamiento. La vía endovenosa nos puede servir para administrar analgesia si fuera necesario.
• El procedimiento tiene una duración 30-45 minutos en función del tamaño del nódulo y una vez finalizado se coloca una bolsa de frio y el paciente está dos horas en observación en el hospital de día.

Complicaciones

El dolor leve o molestias en el cuello son prácticamente inevitables. Las complicaciones que pueden presentarse son poco habituales y no muy importantes (dolor intenso, hematoma). Excepcionalmente, se puede lesionar el nervio recurrente con la consecuente disfonía que se puede recuperar al cabo de unos meses. Una complicación grave, que nunca hemos tenido, podría ser la ruptura del nódulo.

Seguimiento

El seguimiento de la involución del nódulo se realiza mediante controles ecográficos a los 1, 3, 6 y 12 meses y a partir de entonces una ecografía al año.

La recidiva puede aparecer en un 7% de los nódulos tratados. Cuando esto ocurre se debe repetir la punción y, si se confirma la benignidad, se puede retratar.

2b.- Alcoholización de nódulos tiroideos

Los nódulos tiroideos pueden tener un aspecto mixto, con componente sólido y líquido en su interior. El contenido líquido puede ser coloide o sangre. Cuando el componente líquido supera el 20% del volumen del nódulo se aconseja la alcoholización para secar y cicatrizar internamente el nódulo. Una vez reducido el componente líquido este nódulo puede ser tratado con radiofrecuencia si se considera necesario.

Requisitos:

• Punción previa del componente sólido nódulo que confirme la benignidad (categoría II Bethesda). A veces no es posible hacer la punción si el contenido es completamente líquido.
• Análisis de sangre para confirmar que la coagulación es normal. Los pacientes no deben tomar medicación antiagregante o anticoagulante.
• Laringoscopia indirecta para confirmar un buen estado de las cuerdas vocales.
• Valoración ecográfica previa para estudiar el mejor punto de entrada (normalmente el istmo) y las características del nódulo.
• Paciente en ayuno

Procedimiento

• De forma ambulatoria y mediante anestesia local. El paciente permanecerá tumbado con un cojín en la espalda para mantener el cuello en hiperextensión.
• La alcoholización se realiza con una aguja con la que, inicialmente, se vacía el contenido líquido y, posteriormente, se introduce el alcohol. Si es posible, se hacen lavados con el alcohol. Siempre se deja una pequeña cantidad de alcohol en su interior. Con un solo pinchazo se procuran tratan todos los compartimentos líquidos del nódulo.
• Se coloca una vía endovenosa que nos puede servir para administrar analgesia si fuera necesario.
• El procedimiento tiene una duración de 15-30 minutos en función del tamaño del nódulo y una vez finalizado el paciente está dos horas en observación en el hospital de día.

Complicaciones

El dolor leve o molestias en el cuello son prácticamente inevitables. Las complicaciones que pueden presentarse son poco habituales y no muy importantes (dolor intenso, hematoma). Excepcionalmente, se puede lesionar el nervio recurrente con la consecuente disfonía que se puede recuperar al cabo de unas horas o de unos meses. Una complicación grave, que nunca hemos tenido, podría ser la ruptura del nódulo.

Seguimiento

El seguimiento de la reducción del componente quístico del nódulo se realiza al cabo de 2 meses mediante un control ecográfico para dar por terminado el tratamiento o bien para seguir el tratamiento mediante una radiofrecuencia. Si persiste el componente líquido se vuelve a alcoholizar. Si la alcoholización ha sido efectiva se hace un nuevo control a los 6 y 12 meses y a partir de entonces una ecografía al año.

La recidiva del componente líquido es muy variable y puede aparecer en un 30%, aproximadamente, de los nódulos tratados. Cuando esto ocurre se debe repetir la punción y, si se confirma la benignidad, se puede retratar.

2c.- Alcoholización de ganglios laterocervicales

En algunos pacientes operados de una tiroidectomía total por un carcinoma papilar de tiroides pueden aparecer de forma silente, ganglios laterocervicales metastásicos. Estos ganglios pueden ser tratados quirúrgicamente o bien con radioiodo. No es infrecuente la recidiva que se puede reoperar o retratar con radioiodo. Pero existe un límite de intervenciones quirúrgicas del cuello debido a la cicatrización interna y también existe un límite de dosis total administrada de radioiodo. Cuando ya no hay posibilidades de retratamiento estos ganglios pueden ser tratados mediante una alcoholización o con una radiofrecuencia.

Requisitos:

• Punción previa del ganglio con una determinación de la tiroglobulina.
• Análisis de sangre para confirmar que la coagulación es normal. Los pacientes no deben tomar medicación antiagregante o anticoagulante.
• Laringoscopia indirecta para confirmar un buen estado de las cuerdas vocales.
• Valoración ecográfica previa para estudiar el mejor punto de entrada.
• Paciente en ayuno.

Procedimiento

• De forma ambulatoria y mediante anestesia local. El paciente permanecerá tumbado con un cojín en la espalda para mantener el cuello en hiperextensión.
• La alcoholización se realiza con una aguja con la que se introduce el alcohol. Siempre se deja una pequeña cantidad de alcohol en su interior. Con un solo pinchazo se procura tratar más de un ganglio si fuera el caso.
• Se coloca una vía endovenosa que nos puede servir para administrar analgesia si fuera necesario.
• El procedimiento tiene una duración de 15-30 minutos en función del tamaño y el número de ganglios. Una vez finalizado, se coloca una bolsa de frio y el paciente está dos horas en observación en el hospital de día.

Complicaciones

Las complicaciones que pueden presentarse son dolor y hematoma. En función de la localización, es frecuente la afectación transitoria del nervio cercano al ganglio, bien sea el nervio recurrente (disfonía), el nervio vago (disfonía y reacción vagal), el nervio frénico (parálisis diafragmática), el ganglio simpático cervical (miosis, ptosis y enoftalmos) y el nervio espinal (parálisis hombro).

Seguimiento

El seguimiento se realiza al cabo de dos meses junto con una determinación de los valores de la tiroglobulina.