adolescentes-tca-teknon-barcelona

Els trastorns de la conducta alimentària (TCA), són una de les malalties més freqüents en adolescents i dones joves. Malalties psiquiàtriques i psicològiques, que es caracteritzen per tenir una alteració definida del patró d'ingesta o de la conducta sobre el control del pes, que produeix una deterioració física i psicosocial. En conseqüència, apareix una malnutrició que afecta a tot l'organisme i al funcionament cerebral, la qual cosa pot arribar a perpetuar el trastorn mental.

Poden afectar persones de qualsevol edat, sexe, raça o nivell socioeconòmic, encara que el més freqüent és que s'iniciïn en l'adolescència o adultesa jove i afectin en major mesura a dones que a homes.

Els Trastorns de Conducta Alimentària (TCA) comprenen l'anorèxia nerviosa (AN), la Bulímia nerviosa (BN), el Trastorn per Afartament, i el Trastorn Evitatiu/Restrictiu de la Ingesta Alimentària.

Anorèxia nerviosa

L'anorèxia nerviosa es caracteritza per la restricció de la ingesta en relació amb les necessitats, que condueix a un pes corporal significativament baix en relació amb l'edat, el sexe, el curs del desenvolupament i la salut física. Pes significativament baix es defineix com un pes que és inferior al mínim normal o en nens i adolescents, inferior al mínim esperat.

Teknon-banner-blog-CAT (1)

La persona amb aquest trastorn manté un pes corporal per sota del nivell normal mínim per a la seva edat i la seva talla. Existeix una classificació, en la qual s'especifica que l'individu ha de tenir un Índex de Massa Corporal (IMC) igual o inferior a 17 Kg/m². Generalment, la pèrdua de pes s'aconsegueix per una disminució de la ingesta total. Els individus comencen per excloure de la seva dieta qualsevol aliment calòric i la majoria d'ells acaben amb una dieta altament restringida, limitada a uns pocs aliments. També la persones amb anorèxia poden perdre pes mitjançant les purgues (vòmits provocats, laxants i diürètics) o l'exercici excessiu.

Les persones amb aquest trastorn tenen una por intensa a guanyar pes o a convertir-se en obesos, fins i tot estant per sota del pes normal, de fet, aquesta por va augmentant, encara que el pes vagi disminuint.

Existeix una alteració en la forma que un mateix percep el seu propi pes o constitució, amb una falta persistent de reconeixement de la gravetat del baix pes corporal. Algunes persones se senten obeses i altres s'adonen que estan primes, però continuen estant preocupades perquè algunes parts del seu cos els semblen massa obeses, pot ser que siguin conscients de la seva primesa, però neguen que aquesta pugui tenir implicacions clíniques greus. Empren una àmplia varietat de tècniques per a estimar la grandària i el pes del seu cos, com pesar-se constantment en una bàscula, mesurar obsessivament les diferents parts del cos o mirar-se repetidament al mirall per a observar les zones considerades obeses. Consideren un assoliment perdre pes i un signe d'extraordinària autodisciplina, i veuen l'augment de pes com un fracàs inacceptable del seu autocontrol.

En dones postpuberals, la presència d'amenorrea pot ser un senyal a tenir en compte, per exemple, absència de tres cicles menstruals consecutius, o quan la menstruació apareix únicament amb tractaments hormonals. En nenes que ja hagin tingut la primera regla, l'amenorrea és indicadora d'una disfunció fisiològica i conseqüència, generalment, de la pèrdua de pes, i en una minoria de casos la precedeix. En les nenes prepuberals l'anorèxia pot retardar l'aparició de la menarquia.

Sovint són els familiars els que porten la persona al metge quan s'adonen de la seva accentuada pèrdua de pes o quan observen que no augmenta de pes. Els pacients decideixen buscar ajuda per si mateixes normalment a causa del malestar somàtic i psicològic que li ocasiona menjar tan poc.

Les persones amb aquest trastorn tenen escassa consciència de la seva alteració, la neguen i inventen històries poc creïbles sobre aquest tema. És necessari tenir sempre la informació dels pares o altres fonts amb la finalitat d'avaluar el grau de pèrdua de pes i característiques de la malaltia.

Existeixen dos subtipus d'anorèxia, que especifiquen la presència o absència de fartaneres o purgues durant els episodis d'anorèxia nerviosa:

• En el tipus restrictiu la pèrdua de pes s'aconsegueix fent dieta, dejunant o realitzant exercici intens. No recorren a regularment a fartaneres ni purgues.
• El tipus compulsiu/purgatiu en canvi, es caracteritza perquè la persona recorre regularment a fartaneres o purgues o totes dues (per exemple, provocació del vòmit, ús de laxants diürètics o ènemes).

La majoria de les persones que passen per l'episodi de fartanera també el fan pel de purga, usant vòmits, laxants o diürètics de manera excessiva. Existeixen alguns casos inclosos en aquest subtipus que no presenten fartaneres, però solen recórrer a purgues fins i tot després d'ingerir petites quantitats de menjar.

El diagnòstic del trastorn ve definit pel Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM-5) de l'Acadèmia Americana de Psiquiatria, o per la Classificació Internacional Estadística i altres Problemes de Salut (CIE-11) de l'Organització Mundial de la Salut (OMS).

A més dels signes propis de l'Anorèxia Nerviosa, la persona presentarà altres símptomes i trastorns associats, com a estat d'ànim deprimit, retraïment social, irritabilitat, insomni i pèrdua d'interès pel sexe.

Existeixen també altres característiques que poden relacionar-se amb l'anorèxia, com a preocupació per menjar en públic, sentiment d'incompetència, gran necessitat de controlar l'entorn, pensament inflexible, poca espontaneïtat social, perfeccionisme i restricció de l'expressivitat emocional i de la iniciativa.

L'autoestima sol estar relacionada amb el pes, i aquest és un factor a considerar, atès que en general solen estar insatisfets amb el pes aconseguit. Aquesta insatisfacció és la que sosté les pràctiques de control. Fan el que consideren necessari per a aconseguir el seu objectiu que és perdre pes: amaguen o tiren menjar, escupen la medicació, oculten informació, es pesen amb objectes, etc.

Poden donar-se malalties mèdiques associades, com són anèmia, funció renal alterada, trastorns cardiovasculars, absorció de calci, secreció reduïda d'estrògens i secreció augmentada de cortisol.
En l'anorèxia també pot haver-hi restrenyiment, dolor abdominal, intolerància al fred, letargia i vitalitat excessiva, hipotensió, hipotèrmia, sequedat de la pell (es deshidrata, s'asseca i s'esquerda), borrissol fi en el tronc (anomenat lanugen, a l'esquena, els avantbraços, les cuixes, el coll i les galtes), edemes perifèrics, petèquies, color de pell groguenc (pell coloració groguenca en els palmells de les mans i les plantes dels peus per l'acumulació de carotens en les glàndules sebàcies), hipertròfia de les glàndules salivals, erosions dentals, cicatrius o calls en el dors de la mà, disminueix la massa òssia i es creen dolors en asseure's i nafres, en els casos molt primerencs es frena la velocitat de creixement, les ungles es trenquen, es produeix pèrdua de cabell.

A nivell psicopatològic caldria destacar els sentiments depressius: insomni, ploro, tristesa, irritabilitat, anhedònia. També l'ansietat: inquietud, moviment; així com la insatisfacció corporal i de la seva autoestima i els sentiments de culpa després de la ingesta. També són evidents altres canvis personals i emocionals: canvi en el caràcter en general, canvis d'humor, inestabilitat, menor tolerància a situacions o emocions desagradables, dificultat en el maneig de les emocions, dificultat a identificar, reconèixer i expressar els seus sentiments.

A nivell cognitiu i de pensament existeixen alteracions: pensament distorsionat en relació amb el cos i el pes, excessiva preocupació entorn del menjar i la silueta, alteració en la percepció interoceptiva de fam i sacietat, pensament dicotòmic (si no peso molt poc engreixaré molt), creences irracionals (un té el cos que vol, el cos és infinitament mal·leable), pensaments obsessius sobre el pes i el menjar, pensaments perfeccionistes, abstraccions selectives, ús selectiu de la informació, generalitzacions, supersticions, idees sobrevalorades, es magnifica el costat negatiu de qualsevol situació, idees autoreferencials, inferència arbitrària, empobriment de la creativitat i la fantasia, vinculació de l'autoestima a estar prim, disminució de l'atenció, concentració i memòria.

A nivell conductual existeixen alteracions comportamentals: cal destacar que a més dels símptomes esmentats trobem altres conductes alterades: canvis en la manipulació dels aliments, descontrol en el menjar, preocupació excessiva per la composició calòrica dels aliments i per la preparació dels aliments, utilització de paranys per a evitar el menjar, amagar menjar, escampar-la pel plat, tallar-la en trossos molt petits, preparar menjar per a uns altres i no menjar, alteració de la sensació de sacietat i plenitud abans dels menjars, nàusees, inflor, revisar contínuament dietes, canvis importants en l'activitat física, obsessió per la imatge, la bàscula, els estudis i l'esport, pesar-se molt o mai, mesurar-se parts del cos, cobrir-se el cos amb molta roba, comprovar el seu cos en miralls o no fer-ho mai, disminució d'activitats quotidianes, augment de l'agressivitat, augment de la impulsivitat, conducta desordenada, mentides freqüents, possible abús de substàncies o de promiscuïtat sexual.

Teknon-banner-blog-CAT (1)

A nivell social es constaten canvis socials: disminució de la comunicació, refugi en l'estudi, disminució de l'assertivitat i dèficit de les habilitats socials, reducció dels centres d'interès, sentiment de ser diferent, major conflictivitat familiar, problemes de parella, augment de l'aïllament, disminució de cites i contactes socials, aliances i manipulacions patològiques.

L'Anorèxia és una de les malalties que més ha crescut entre els i les joves espanyols/as en els últims anys. La seva màxima incidència es dóna en dones amb edats compreses entre els 15 i els 25 anys. A Espanya tenen sobrepès el 20% dels i les adolescents, no obstant això, el 50% se sent gros i el 80% declara que vol aprimar.

Les dades ofertes ens indiquen que l'anorèxia nerviosa s'inicia típicament cap a la meitat o a la fi de l'adolescència (14-18 anys). És molt rara l'aparició d'aquest trastorn en dones majors de 40 anys, però cada vegada més en clínica trobem aquest problema en adolescents més joves.

L'anorèxia nerviosa poques vegades s'inicia abans de la pubertat, no obstant això, en els últims anys els clínics diagnostiquen aquest procés en l'etapa prepuberal, així mateix algunes dades suggereixen que la gravetat dels trastorns mentals associats pot ser major en casos prepuberals. Sobre la base d'això i a pesar que els trastorns de la conducta alimentària es produeixen típicament al final de l'adolescència, les conductes i actituds d'ingestió alterades estan apareixent en nens petits a un ritme que va en augment, en els últims temps està descendint l'edat d'inici. En l'etapa prepuberal hi ha també que destacar que els nens i nenes tenen un percentatge de greix corporal menor que els adolescents, amb el que les pèrdues de pes poden ser molt més nocives que en edats posteriors.

Criteris diagnòstics (DSM-5)

Bulímia nerviosa

Es caracteritza per l'existència d'episodis recurrents de d’afartaments. Es considera com a afartament a la ingesta d'una quantitat de menjar clarament superior a la que la majoria de la gent pot prendre en un període determinat de temps (d'aproximadament dues hores), acompanyada de la sensació de pèrdua de control durant aquest episodi. La persona tracta de compensar de forma repetida l'ingerit per a evitar l'augment de pes mitjançant el vòmit autoprovocat, l'exercici excessiu, el dejuni o l'ús de laxants, diürètics o altres medicaments. La persona amb Bulímia Nerviosa sent una gran preocupació pel seu pes i la seva imatge corporal.

La Bulímia Nerviosa es presenta amb freqüència a fins de l'adolescència i sol detectar-se quan ja té diversos anys d'evolució. Les fartaneres i conductes compensatòries generalment es tenen d'amagat, la qual cosa dificulta la detecció precoç. Generalment els pacients tenen pes normal o sobrepès, la seva autoestima sol estar molt relacionada amb la figura i refereixen por intensa a augmentar de pes i desitjos d'aprimar. El principal factor de manteniment del trastorn és el circuit restricció-fartanera-purga: el pacient restringeix, la restricció alimentària condueix a un episodi d'excés/fartanera, el mateix genera culpa, i la culpa condueix a conductes compensatòries. La presentació del trastorn és variable en relació amb la freqüència dels episodis d'excés/fartanera, i el tipus de conductes compensatòries. Una vegada consolidat el circuit, és molt difícil sortir-ne.

A diferència de l'Anorèxia Nerviosa, solen tenir una vida social més activa, però tenen un perfil de personalitat impulsiu i normalment són més propensos a involucrar-se en situacions de risc.

Trastorn per afartament

El Trastorn per Afartament es caracteritza per episodis recurrents d’afartaments. Aquests es poden associar a menjar molt més ràpid del normal, continuar menjant malgrat sentir-se desagradablement ple, menjar una gran quantitat de menjar, malgrat no tenir sensació de fam, i sentir-se disgustat amb un mateix, deprimit o amb sensació de gran culpabilitat després de l'episodi. Els afartaments produeixen un intens malestar en la persona que els realitza.

Trastorn evitativu/restrictiu de la ingesta alimentària

El Trastorn Evitatiu/Restrictiu de la Ingesta Alimentària caracteritza per una falta d'interès en el menjar o per l'evitació a causa d'alguna de les propietats sensorials del menjar o per una preocupació sobre les conseqüències repulsives de l'acció de menjar o una por a l'ennuegada, manifestant una incapacitat persistent per a satisfer les necessitats nutricionals. L'evitació/restricció de la ingesta comporta una pèrdua significativa de pes o el no complir amb el creixement esperat, deficiències nutricionals significatives, dependència dels suplements nutricionals i interferència important en el funcionament psicosocial. En aquest trastorn no està afectada l'autopercepció com en l'Anorèxia Nerviosa i no hi ha una distorsió de la imatge corporal.

Quines són les causes dels trastorns de la conducta alimentària?

No és necessari suposar que existeix una única explicació causal, pot ser que aquestes conductes siguin el producte de diferents patrons de factors causals. La recerca sobre els factors de risc dels trastorns alimentaris és molt extensa, i determina que mai un únic factor determina el trastorn, els trastorns alimentaris apareixen en una seqüència on conflueixen diversos factors que expliquen el seu desenvolupament.

Existeixen factors predisposants (predisposen l'aparició de la malaltia): genètics, edat entre 13 i 20 anys, sexe femení, factors afectius i emocionals, obesitat real, autoavaluació negativa i perfeccionisme, existència de problemes precoços d'alimentació i digestius, antecedents personals i psiquiàtrics significatius, antecedents familiars significatius, característiques de personalitat, característiques familiars i factors socioculturals.

La insatisfacció amb el pes i la figura corporal ha arribat a concebre's com a part de les característiques definitòries dels TCA, així com un dels aspectes precoços del desenvolupament d'aquests problemes.

Les pautes familiars estan relacionades amb els trastorns alimentaris. Les famílies d'aquests pacients tendeixen a presentar major incidència de problemes de pes, de malalties físiques, de trastorns afectius i d'alcoholisme, així com relacions familiars interdependents i controladores juntament amb disputes entre els pares. Les mares de les nenes amb alteració en la conducta alimentària probablement veien a les seves filles menys atractives, i pensaven que haurien de perdre pes. A més, les pròpies mares poden tenir trastorns de la conducta alimentària i diferents històries de règims. Poden influir en la conducta alimentària de les seves filles des del començament de la vida d'aquestes.

Existeix una importància significativa del patró familiar, hi ha un risc major de patir el trastorn en pacients de primer grau, també, si hi ha algun membre de la família que fa dieta o fa comentaris crítics sobre la silueta i/o el pes influirà negativament.

És evident que un factor destacable és l'èmfasi que posa la nostra societat i el valor que atorga als cossos prims i juvenils, especialment en les dones, que contribueix al desenvolupament i prevalença d'aquests trastorns. Aquests missatges culturals els transmeten probablement la família, els iguals i els mitjans de comunicació.

En un altre nivell trobem els factors precipitants (poden desencadenar la malaltia): separacions i pèrdues, contactes sexuals precoços, esdeveniments vitals estressants i excés d'activitat física). En un gran nombre de casos s'ocasiona per successos vitals estressants.

És habitual el punt de vista que sosté que els trastorns de la ingestió alimentària es produeixen com una resposta als nivells d'estrès per als quals les habilitats existents semblen insuficients.

Atès que els trastorns comencen en general durant l'adolescència, es veuen implicades les tensions pròpies d'aquest període, com ara l'inici de la pubertat, les expectatives de major autonomia i responsabilitat i les demandes socials.

L'anorèxia també pot ser una resposta d'evitació al canvi de la pubertat, una dieta restrictiva impedirà el desenvolupament d'un cos madur, i de l'inici de la menstruació. La por que té la anorèxica a guanyar pes està relacionat amb assumptes vinculats amb la maduresa sexual, veient-se mal preparada per a afrontar la vida adulta.

També existeix la possibilitat de desenvolupar el trastorn per la necessitat de ser complaent en un entorn on és el centre d'atenció i del control familiar, sent l'anorèxia un intent desesperat d'expressar la seva identitat individual.

I finalment cal destacar els factors de manteniment (mantenen la malaltia en el temps): les conseqüències de la inanició, la interacció familiar, social, cognicions i valors.

Una possible seqüència que segueix l'aparició de l'anorèxia pot ser la següent: pressió cultural cap a la primesa, ambient familiar o social negatiu, vulnerabilitat personal, insatisfacció corporal, dieta (normalment comença amb l'eliminació dels hidrats de carboni, ja que existeix la falsa creença que engreixen, a continuació rebutja els greixos, les proteïnes i fins i tot els líquids, portant a casos de deshidratació extrema, a aquestes mesures dràstiques se li poden sumar altres conductes associades com la utilització de diürètics, laxants, purgues, vòmits provocats o excés d'exercici físic) i desenvolupament del trastorn alimentari.

Les influències externes són les mateixes per a tothom, no obstant això, tan sols són un factor influent més en l'entramat del desenvolupament d'una anorèxia nerviosa, en la qual incideixen múltiples factors, especialment els altres factors considerats de risc per a desenvolupar la malaltia, per la qual cosa hi haurà joves que presentin la patologia i altres que no sofreixin el trastorn malgrat estar subjectes tots a les mateixes influències.

A més, les influències externes dependran en última instància de la vulnerabilitat de les persones sobre els quals exerceixin influència i de la variabilitat de les característiques genètiques, físiques, familiars, emocionals, patològiques i ambientals i dels successos vitals de cadascun. Tot això influirà a oferir una resistència i crítica (factors resilients) o una acceptació i assimilació de les influències externes (factors de vulnerabilitat), sobre la base de les quals també es desenvoluparan interpretacions diferents.

Quin és el paper de la família?

És totalment incorrecte dir que la família és la causa d'un Trastorn de la Conducta Alimentària. No obstant això, unes certes característiques familiars juntament amb altres variables circumscrites a factors individuals i socials poden predisposar a un adolescent a patir aquest tipus de trastorn.

Els factors de predisposició familiar són:

• Model familiar que genera un clima tibant, agressiu, distant i escassament afectiu.
• Famílies sobreprotectores i amb baix nivell de comunicació.
• Pares amb altes expectatives per als seus fills.
• Preocupació excessiva pel pes i les dietes del pare o la mare.
• Obesitat d'algun membre de la família

Què podem fer si sospitem una alteració de la conducta alimentària?

Quan existeix la sospita d'una anorèxia, una bulímia o una altra alteració de la conducta alimentària en una persona pròxima es poden realitzar diferents accions d'ajuda, entre les quals poden ser eficaces les següents: oferir-li suport i comprensió, requereix el nostre afecte; mostrar interès per tot allò que pot ser que li estigui preocupant i facilitar el diàleg perquè pugui expressar les seves pors i dificultats; parlar amb l'adolescent d'allò que hem constatat que li està passant, intentar esbrinar si entén la situació que està vivint com a problemàtica.

Per a aconseguir que un adolescent reconegui que pot estar presentant algun problema, és molt important fer ús d'un bon clima de confiança; és important no entrar en discussió ni contradiccions en referència a la presència o absència del trastorn, atès que tendeixen a la negació i no és cap ajuda enfrontar-se a la realitat amb maneres inadequades i reprimendes; de la mateixa manera és inadequat obligar-los a fer o deixar de fer les conductes pròpies de la malaltia ja instaurades, perquè entrarem en conflicte, és necessari tenir les estratègies adequades per a aconseguir-ho i saber exactament quin és el problema que l'afecta; és important observar acuradament si es produeixen els símptomes de la malaltia, no donar senyal d'alarma en casos inexistents, i alertar als familiars pròxims en cas d'evidències, aconsellant acudir a l'especialista per a demanar ajuda professional.

Les webs que indueixen a l'anorèxia i la bulímia nerviosa, conegudes com a "pro-ana" i "pro-mía", s'estan convertint en els continguts nocius més visitats per les menors. Un 17% de menors entre 8 i 17 anys (17,5% noies i 16,5% nois), sobretot adolescents, les visiten. I el 19,1% coneix a uns altres que ho fan. Any rere any es multipliquen les pàgines pro-ana i pro-mía i existeix una alarma evident.

Pot exercir-se un control sobre l'accés a les mateixes des de casa, el 83% de les llars es controla el seu accés a determinats llocs, a través del control personal (86,3%), o programes de filtrat (44%).

Paral·lelament està la Brigada de Recerca Tecnològica (BIT) de la Policia Nacional d'Espanya, que té un control sobre aquest tema, i que ja ha fitxat algun centenar webs i fòrums a favor de l'anorèxia i la bulímia nerviosa que encoratgen i instrueixen a milers de joves.

La imatge d'un model ideal de bellesa, compartit i reconegut socialment, suposa una pressió altament significativa en tots i cadascun dels membres de la població. Les persones que encarnen o s'identifiquen amb aquest model tenen raons per a valorar-se positivament. Els qui no reuneixen aquestes característiques, poden patir baixa autoestima.

Sens dubte, estimular una actitud crítica cap als mitjans de comunicació que transmeten missatges erronis entorn de l'alimentació i la dieta o que ofereixen models estètics a imitar basats en la primesa malaltissa és una bona manera de començar a prevenir l'anorèxia i la bulímia nerviosa entre els i les adolescents.

És necessari promoure un marc legislatiu adequat per a garantir que els creatius publicitaris i els dissenyadors de moda no utilitzin la primesa com a reclam i ofereixin una imatge més rica i plural de la joventut, en concret de les dones joves.

dr-sassot-teknon-barcelona	Dra-Elia-Sassot-teknon-barcelona-200
Dr. Jordi Sasot Llevadot	Èlia Sasot Ibáñez
Psiquiatra Infanto-Juvenil Coordinador de la Unitat de Paidopsiquiatria. Centre Mèdic Teknon.	Psicòloga Clínica Infanto-Juvenil Unitat de Paidopsiquiatria. Centre Mèdic Teknon.

Imatge portada | Freepik.es