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Enfermedades psiquiátricas y psicológicas, que se caracterizan por tener una alteración definida del patrón de ingesta o de la conducta sobre el control del peso, que produce un deterioro físico y psicosocial. En consecuencia, aparece una malnutrición que afecta a todo el organismo y al funcionamiento cerebral, lo que puede llegar a perpetuar el trastorno mental.

Pueden afectar a personas de cualquier edad, sexo, raza o nivel socioeconómico, aunque lo más frecuente es que se inicien en la adolescencia o adultez joven y afecten en mayor medida a mujeres que a hombres.

Los Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA) comprenden la anorexia nerviosa (AN), la Bulimia nerviosa (BN), el Trastorno por Atracón, y el Trastorno Evitativo/Restrictivo de la Ingesta Alimentaria.

Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa se caracteriza por la restricción de la ingesta en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.

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La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo para su edad y su talla. Existe una clasificación, en la que se especifica que el individuo debe tener un Índice de Masa Corporal IMC igual o inferior a 17 Kg/m2. Generalmente, la pérdida de peso se consigue por una disminución de la ingesta total. Los individuos empiezan por excluir de su dieta cualquier alimento calórico y la mayoría de ellos acaban con una dieta altamente restringida, limitada a unos pocos alimentos. También la personas con anorexia pueden perder peso mediante las purgas (vómitos provocados, laxantes y diuréticos) o el ejercicio excesivo.

Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesos, incluso estando por debajo del peso normal, de hecho, este miedo va aumentando, aunque el peso vaya disminuyendo.

Existe una alteración en la forma que uno mismo percibe su propio peso o constitución, con una falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal. Algunas personas se sienten obesas y otras se dan cuenta que están delgadas, pero continúan estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo les parecen demasiado obesas, puede que sean conscientes de su delgadez, pero niegan que ésta pueda tener implicaciones clínicas graves. Emplean una amplia variedad de técnicas para estimar el tamaño y el peso de su cuerpo, como pesarse constantemente en una báscula, medir obsesivamente las diferentes partes del cuerpo o mirarse repetidamente al espejo para observar las zonas consideradas obesas. Consideran un logro perder peso y un signo de extraordinaria autodisciplina, y ven el aumento de peso como un fracaso inaceptable de su autocontrol.

En mujeres pospuberales, la presencia de amenorrea puede ser una señal a tener en cuenta, por ejemplo, ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos, o cuando la menstruación aparece únicamente con tratamientos hormonales. En niñas que ya hayan tenido la primera regla, la amenorrea es indicadora de una disfunción fisiológica y consecuencia generalmente de la pérdida de peso, y en una minoría de casos la precede. En las niñas prepuberales la anorexia puede retrasar la aparición de la menarquia.

Frecuentemente son los familiares los que llevan a la persona al médico cuando se dan cuenta de su acentuada pérdida de peso o cuando observan que no aumenta de peso. Los pacientes deciden buscar ayuda por sí mismas normalmente debido al malestar somático y psicológico que le ocasiona comer tan poco.

Las personas con este trastorno tienen escasa conciencia de su alteración, la niegan e inventan historias poco creíbles al respecto. Es necesario tener siempre la información de los padres u otras fuentes con el fin de evaluar el grado de pérdida de peso y características de la enfermedad.

Existen dos subtipos de anorexia, que especifican la presencia o ausencia de atracones o purgas durante los episodios de anorexia nerviosa.

• En el tipo restrictivo la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. No recurren a regularmente a atracones ni purgas.
• El tipo compulsivo/purgativo en cambio, se caracteriza porque la persona recorre regularmente a atracones o purgas o ambos (por ejemplo, provocación del vómito, uso de laxantes diuréticos o enemas).

La mayoría de las personas que pasan por el episodio de atracón también lo hacen por el de purga, usando vómitos, laxantes o diuréticos de forma excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero suelen recurrir a purgas incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida.

El diagnóstico del trastorno viene definido por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la Academia Americana de Psiquiatría, o por la Clasificación Internacional Estadística y otros Problemas de Salud (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Además de los signos propios de la Anorexia Nerviosa, la persona presentará otros síntomas y trastornos asociados, como estado de ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y pérdida de interés por el sexo.

Existen también otras características que pueden relacionarse con la anorexia, como preocupación por comer en público, sentimiento de incompetencia, gran necesidad de controlar el entorno, pensamiento inflexible, poca espontaneidad social, perfeccionismo y restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa.

La autoestima suele estar relacionada con el peso, y este es un factor a considerar, dado que por lo general suelen estar insatisfechos con el peso alcanzado. Esta insatisfacción es la que sostiene las prácticas de control. Hacen lo que consideran necesario para lograr su objetivo que es perder peso: esconden o tiran comida, escupen la medicación, ocultan información, se pesan con objetos, etc.

Pueden darse enfermedades médicas asociadas, como son anemia, función renal alterada, trastornos cardiovasculares, absorción de calcio, secreción reducida de estrógenos y secreción aumentada de cortisol.

En la anorexia también puede haber estreñimiento, dolor abdominal, intolerancia al frío, letargia y vitalidad excesiva, hipotensión, hipotermia, sequedad de la piel (se deshidrata, se seca y se agrieta), vello fino en el tronco (llamado lanugo, en la espalda, los antebrazos, los muslos, el cuello y las mejillas), edemas periféricos, petequias, color de piel amarillento (piel coloración amarillenta en las palmas de las manos y las plantas de los pies por la acumulación de carotenos en las glándulas sebáceas), hipertrofia de las glándulas salivales, erosiones dentales, cicatrices o callos en el dorso de la mano, disminuye la masa ósea y se crean dolores al sentarse y llagas, en los casos muy tempranos se frena la velocidad de crecimiento, las uñas se quiebran, se produce pérdida de cabello.

A nivel psicopatológico cabría destacar los sentimientos depresivos: insomnio, lloro, tristeza, irritabilidad, anhedonia. También la ansiedad: inquietud, movimiento; así como la insatisfacción corporal y de su autoestima y los sentimientos de culpa tras la ingesta. También son evidentes otros cambios personales y emocionales: cambio en el carácter en general, cambios de humor, inestabilidad, menor tolerancia a situaciones o emociones desagradables, dificultad en el manejo de las emociones, dificultad en identificar, reconocer y expresar sus sentimientos.

A nivel cognitivo y de pensamiento existen alteraciones: pensamiento distorsionado en relación con el cuerpo y el peso, excesiva preocupación en torno a la comida y la silueta, alteración en la percepción interoceptiva de hambre y saciedad, pensamiento dicotómico (si no peso muy poco engordaré mucho), creencias irracionales (uno tiene el cuerpo que quiere, el cuerpo es infinitamente maleable), pensamientos obsesivos acerca del peso y la comida, pensamientos perfeccionistas, abstracciones selectivas, uso selectivo de la información, generalizaciones, supersticiones, ideas sobrevaloradas, se magnifica el lado negativo de cualquier situación, ideas autorreferenciales, inferencia arbitraria, empobrecimiento de la creatividad y la fantasía, vinculación de la autoestima a estar delgado, disminución de la atención, concentración y memoria.

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A nivel conductual existen alteraciones comportamentales: cabe destacar que además de los síntomas mencionados encontramos otras conductas alteradas: cambios en la manipulación de los alimentos, descontrol en la comida, preocupación excesiva por la composición calórica de los alimentos y por la preparación de los alimentos, utilización de trampas para evitar la comida, esconder comida, esparcirla por el plato, cortarla en trozos muy pequeños, preparar comida para otros y no comer, alteración de la sensación de saciedad y plenitud antes de las comidas, náuseas, hinchazón, revisar continuamente dietas, cambios importantes en la actividad física, obsesión por la imagen, la báscula, los estudios y el deporte, pesarse mucho o nunca, medirse partes del cuerpo, cubrirse el cuerpo con mucha ropa, comprobar su cuerpo en espejos o no hacerlo nunca, disminución de actividades cotidianas, aumento de la agresividad, aumento de la impulsividad, conducta desordenada, mentiras frecuentes, posible abuso de sustancias o de promiscuidad sexual.

A nivel social se constatan cambios sociales: disminución de la comunicación, refugio en el estudio, disminución de la asertividad y déficit de las habilidades sociales, reducción de los centros de interés, sentimiento de ser diferente, mayor conflictividad familiar, problemas de pareja, aumento del aislamiento, disminución de citas y contactos sociales, alianzas y manipulaciones patológicas.

La Anorexia es una de las enfermedades que más ha crecido entre los y las jóvenes españoles/as en los últimos años. Su máxima incidencia se da en mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 25 años. En España tienen sobrepeso el 20% de los y las adolescentes, sin embargo, el 50% se siente gordo y el 80% declara que quiere adelgazar.

Los datos ofrecidos nos indican que la anorexia nerviosa se inicia típicamente hacia la mitad o a finales de la adolescencia (14-18 años). Es muy rara la aparición de este trastorno en mujeres mayores de 40 años, pero cada vez más en clínica encontramos este problema en adolescentes más jóvenes.

La anorexia nerviosa pocas veces se inicia antes de la pubertad, sin embargo, en los últimos años los clínicos diagnostican este proceso en la etapa prepuberal, asimismo algunos datos sugieren que la gravedad de los trastornos mentales asociados puede ser mayor en casos prepuberales. En base a ello y a pesar de que los trastornos de la conducta alimentaria se producen típicamente al final de la adolescencia, las conductas y actitudes de ingestión alteradas están apareciendo en niños pequeños a un ritmo que va en aumento, en los últimos tiempos está descendiendo la edad de inicio. En la etapa prepuberal hay también que destacar que los niños y niñas tienen un porcentaje de grasa corporal menor que los adolescentes, con lo que las pérdidas de peso pueden ser mucho más nocivas que en edades posteriores.

Criterios diagnósticos (DSM- 5)

Bulimia nerviosa

Se caracteriza por la existencia de episodios recurrentes de atracones. Se considera como atracón a la ingesta de una cantidad de comida claramente superior a la que la mayoría de la gente puede tomar en un periodo determinado de tiempo (de aproximadamente dos horas), acompañada de la sensación de pérdida de control durante este episodio. La persona trata de compensar de forma repetida lo ingerido para evitar el aumento de peso mediante el vómito autoprovocado, el ejercicio excesivo, el ayuno o el uso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos. La persona con Bulimia Nerviosa siente una gran preocupación por su peso y su imagen corporal.

La Bulimia Nerviosa se presenta con frecuencia a fines de la adolescencia y suele detectarse cuando ya tiene varios años de evolución. Los atracones y conductas compensatorias generalmente se tienen a escondidas, lo que dificulta la detección temprana. Generalmente los pacientes tienen peso normal o sobrepeso, su autoestima suele estar muy relacionada con la figura y refieren miedo intenso a aumentar de peso y deseos de adelgazar. El principal factor de mantenimiento del trastorno es el circuito restricción-atracón-purga: el paciente restringe, la restricción alimentaria conduce a un episodio de exceso/atracón, el mismo genera culpa, y la culpa conduce a conductas compensatorias. La presentación del trastorno es variable en relación con la frecuencia de los episodios de exceso/atracón, y el tipo de conductas compensatorias. Una vez consolidado el circuito, es muy difícil salir del mismo.

A diferencia de la Anorexia Nerviosa, suelen tener una vida social más activa, pero tienen un perfil de personalidad impulsivo y normalmente son más propensos a involucrarse en situaciones de riesgo.

Trastorno por atracones

El Trastorno por Atracones se caracteriza por episodios recurrentes de atracones. Estos se pueden asociar a comer mucho más rápido de lo normal, seguir comiendo a pesar de sentirse desagradablemente lleno, comer una gran cantidad de comida, a pesar de no tener sensación de hambre, y sentirse disgustado con uno mismo, deprimido o con sensación de gran culpabilidad tras el episodio. Los atracones producen un intenso malestar en la persona que los realiza.

Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria

El Trastorno Evitativo/Restrictivo de la Ingesta Alimentaria caracteriza por una falta de interés en la comida o por la evitación a causa de alguna de las propiedades sensoriales de la comida o por una preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer o un miedo al atragantamiento, manifestando una incapacidad persistente para satisfacer las necesidades nutricionales. La evitación/restricción de la ingesta conlleva una pérdida significativa de peso o el no cumplir con el crecimiento esperado, deficiencias nutricionales significativas, dependencia de los suplementos nutricionales e interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. En este trastorno no está afectada la autopercepción como en la Anorexia Nerviosa y no hay una distorsión de la imagen corporal.

¿Cuáles son las causas de los trastornos de la conducta alimentaria?

No es necesario suponer que existe una única explicación causal, puede que estas conductas sean el producto de diferentes patrones de factores causales. La investigación acerca de los factores de riesgo de los trastornos alimentarios es muy extensa, y determina que jamás un único factor determina el trastorno, los trastornos alimentarios aparecen en una secuencia donde confluyen varios factores que explican su desarrollo.

Existen factores predisponentes (predisponen la aparición de la enfermedad): genéticos, edad entre 13 y 20 años, sexo femenino, factores afectivos y emocionales, obesidad real, autoevaluación negativa y perfeccionismo, existencia de problemas precoces de alimentación y digestivos, antecedentes personales y psiquiátricos significativos, antecedentes familiares significativos, características de personalidad, características familiares y factores socioculturales.

La insatisfacción con el peso y la figura corporal ha llegado a concebirse como parte de las características definitorias de los TCA, así como uno de los aspectos precoces del desarrollo de estos problemas.

Las pautas familiares están relacionadas con los trastornos alimentarios. Las familias de estos pacientes tienden a presentar mayor incidencia de problemas de peso, de enfermedades físicas, de trastornos afectivos y de alcoholismo, así como relaciones familiares interdependientes y controladoras junto con disputas entre los padres. Las madres de las niñas con alteración en la conducta alimentaria probablemente veían a sus hijas menos atractivas, y pensaban que deberían perder peso. Además, las propias madres pueden tener trastornos de la conducta alimentaria y diferentes historias de regímenes. Pueden influir en la conducta alimentaria de sus hijas desde el comienzo de la vida de estas.

Existe una importancia significativa del patrón familiar, hay un riesgo mayor de padecer el trastorno en pacientes de primer grado, también, si hay algún miembro de la familia que hace dieta o hace comentarios críticos sobre la silueta y/o el peso influirá negativamente.

Es evidente que un factor destacable es el énfasis que pone nuestra sociedad y el valor que otorga a los cuerpos delgados y juveniles, especialmente en las mujeres, que contribuye al desarrollo y prevalencia de dichos trastornos. Estos mensajes culturales los transmiten probablemente la familia, los iguales y los medios de comunicación.

En otro nivel encontramos los factores precipitantes (pueden desencadenar la enfermedad): separaciones y pérdidas, contactos sexuales precoces, acontecimientos vitales estresantes y exceso de actividad física). En un gran número de casos se ocasiona por sucesos vitales estresantes.

Es habitual el punto de vista que sostiene que los trastornos de la ingestión alimentaria se producen como una respuesta a los niveles de estrés para los que las habilidades existentes parecen insuficientes.

Dado que los trastornos comienzan por lo general durante la adolescencia, se ven implicadas las tensiones propias de este período, tales como el inicio de la pubertad, las expectativas de mayor autonomía y responsabilidad y las demandas sociales.

La anorexia también puede ser una respuesta de evitación al cambio de la pubertad, una dieta restrictiva impedirá el desarrollo de un cuerpo maduro, y del inicio de la menstruación. El miedo que tiene la anoréxica a ganar peso está relacionado con asuntos vinculados con la madurez sexual, viéndose mal preparada para afrontar la vida adulta.

También existe la posibilidad de desarrollar el trastorno por la necesidad de ser complaciente en un entorno donde es el centro de atención y del control familiar, siendo la anorexia un intento desesperado de expresar su identidad individual.

Y por último cabe destacar los factores de mantenimiento (mantienen la enfermedad en el tiempo): las consecuencias de la inanición, la interacción familiar, social, cogniciones y valores.

Una posible secuencia que sigue la aparición de la anorexia puede ser la siguiente: presión cultural hacia la delgadez, ambiente familiar o social negativo, vulnerabilidad personal, insatisfacción corporal, dieta (normalmente comienza con la eliminación de los hidratos de carbono, ya que existe la falsa creencia de que engordan, a continuación rechaza las grasas, las proteínas e incluso los líquidos, llevando a casos de deshidratación extrema, a estas medidas drásticas se le pueden sumar otras conductas asociadas como la utilización de diuréticos, laxantes, purgas, vómitos provocados o exceso de ejercicio físico) y desarrollo del trastorno alimentario.

Las influencias externas son las mismas para todo el mundo, sin embargo, tan solo son un factor influyente más en el entramado del desarrollo de una anorexia nerviosa, en la que inciden múltiples factores, especialmente los otros factores considerados de riesgo para desarrollar la enfermedad, por lo que habrá jóvenes que presenten la patología y otros que no sufran el trastorno a pesar de estar sujetos todos a las mismas influencias.

Además, las influencias externas dependerán en última instancia de la vulnerabilidad de las personas sobre los que ejerzan influencia y de la variabilidad de las características genéticas, físicas, familiares, emocionales, patológicas y ambientales y de los sucesos vitales de cada uno. Todo ello influirá en ofrecer una resistencia y crítica (factores resilientes) o una aceptación y asimilación de las influencias externas (factores de vulnerabilidad), en base a las cuales también se desarrollarán interpretaciones diferentes.

¿Cuál es el papel de la familia?

Es totalmente incorrecto decir que la familia es la causa de un Trastorno de la Conducta Alimentaria. No obstante, ciertas características familiares junto con otras variables circunscritas a factores individuales y sociales pueden predisponer a un adolescente a padecer este tipo de trastorno.

Los factores de predisposición familiar son:

• Modelo familiar que genera un clima tenso, agresivo, distante y escasamente afectivo.
• Familias sobreprotectoras y con bajo nivel de comunicación.
• Padres con altas expectativas para sus hijos.
• Preocupación excesiva por el peso y las dietas del padre o la madre.
• Obesidad de algún miembro de la familia

¿Qué podemos hacer si sospechamos una alteración de la conducta alimentaria?

Cuando existe la sospecha de una anorexia, una bulimia o otra alteración de la conducta alimentaria en una persona cercana se pueden realizar distintas acciones de ayuda, entre las cuales pueden ser eficaces las siguientes: ofrecerle apoyo y comprensión, requiere nuestro afecto; mostrar interés por todo aquello que puede que le esté preocupando y facilitar el diálogo para que pueda expresar sus miedos y dificultades; hablar con el adolescente de aquello que hemosconstatado que le está pasando, intentar averiguar si entiende la situación que está viviendo como problemática.

Para conseguir que un adolescente reconozca que puede estar presentando algún problema, es muy importante hacer uso de un buen clima de confianza; es importante no entrar en discusión ni contradicciones en referencia a la presencia o ausencia del trastorno, dado que tienden a la negación y no es ninguna ayuda enfrentarse a la realidad con modos inadecuados y reprimendas; del mismo modo es inadecuado obligarles a hacer o dejar de hacer las conductas propias de la enfermedad ya instauradas, porque entraremos en conflicto, es necesario tener las estrategias adecuadas para lograrlo y saber exactamente cuál es el problema que le afecta; es importante observar cuidadosamente si se producen los síntomas de la enfermedad, no dar señal de alarma en casos inexistentes, y alertar a los familiares cercanos en caso de evidencias, aconsejando acudir al especialista para pedir ayuda profesional.

Las webs que inducen a la anorexia y la bulimia nerviosa, conocidas como "pro-ana" y "pro-mía", se están convirtiendo en los contenidos nocivos más visitados por las menores. Un 17% de menores entre 8 y 17 años (17,5% chicas y 16,5% chicos), sobre todo adolescentes, las visitan. Y el 19,1% conoce a otros que lo hacen. Año tras año se multiplican las páginas pro-ana y pro-mía y existe una alarma evidente.

Puede ejercerse un control sobre el acceso a las mismas desde casa, el 83% de los hogares se controla su acceso a determinados sitios, a través del control personal (86,3%), o programas de filtrado (44%).

Paralelamente está la Brigada de Investigación Tecnológica (BIT) de la Policía Nacional de España, que tiene un control al respecto, y que ya ha fichado algún centenar webs y foros a favor de la anorexia y la bulimia nerviosa que alientan e instruyen a miles de jóvenes.

La imagen de un modelo ideal de belleza, compartido y reconocido socialmente, supone una presión altamente significativa en todos y cada uno de los miembros de la población. Las personas que encarnan o se identifican con ese modelo tienen razones para valorarse positivamente. Quienes no reúnen estas características, pueden padecer baja autoestima.

Sin duda, estimular una actitud crítica hacia los medios de comunicación que transmiten mensajes erróneos en torno a la alimentación y la dieta o que ofrecen modelos estéticos a imitar basados en la delgadez enfermiza es una buena manera de comenzar a prevenir la anorexia y la bulimia nerviosa entre los y las adolescentes.

Es necesario promover un marco legislativo adecuado para garantizar que los creativos publicitarios y los diseñadores de moda no utilicen la delgadez como reclamo y ofrezcan una imagen más rica y plural de la juventud, en concreto de las mujeres jóvenes.

dr-sassot-teknon-barcelona	Dra-Elia-Sassot-teknon-barcelona-200
Dr. Jordi Sasot Llevadot	Èlia Sasot Ibáñez
Psiquiatra Infanto-Juvenil Coordinador de la Unidad de Paidopsiquiatria. Centro Médico Teknon.	Psicóloga Clínica Infanto-Juvenil Unidad de Paidopsiquiatria. Centro Médico Teknon.

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