Cirurgia de les vies aèries

Estenosi subglòtica

L'estenosi subglòtica pot ser congènita o adquirida. La forma congènita presenta una inadequada recanalització de la cavitat laríngia després de completar la fusió epitelial, al final del tercer mes de gestació. Pot ser membranosa o cartilaginosa. Les del tipus membranós sovint afecten a les cordes vocals. Les de tipus cartilaginós fan com una mena de prestatge al nivell del cartílag cricoide i és fàcil de diagnosticar per endoscòpia. En altres casos l'aparença de la subglotis és normal i només després de mesurar la via aèria es pot fer un diagnòstic precís. La varietat cartilaginosa de l'estenosi rarament pot ser tractada amb èxit amb dilatació o amb tècniques de làser.

L'estenosi subglòtica adquirida es produeix per una sèrie d'eventualitats que fan que entre el 1% i el 8% dels infants desenvolupin aquest trastorn després d'una intubació perllongada. L'àrea més afectada en aquests infants és el cartílag cricoide. Diverses teories sobre l'etiologia i la patogènesi d'aquest problema estan d'acord en la importància de molts factors (cartílag cricoide petit, reflux, infecció, moviment del tub i substitució, entre altres). 100%

El diagnòstic depèn de l'exploració clínica, de la història, l'avaluació radiològica i de l'exploració endoscòpica. L'estenosi subglòtica congènita normalment es presenta molt aviat en la vida de l'infant amb símptomes d'insuficiència respiratòria. La forma adquirida o els casos congènits de menys severitat sovint presenten una via aèria compromesa després del desenvolupament d'una insuficiència respiratòria de la via aèria superior. L'estridor en aquests pacients és bifàsic. L'absència o l'anormalitat en el plor i el mal de coll estan presents en el desenvolupament laringi. En els infants intubats la principal característica clínica és la impossibilitat d'extubar-los amb una aparent funció pulmonar normal. La radiografia lateral del teixit tou és la imatge més important en un infant. La imatge anteroposterior d'alt voltatge i la xeroradiografia tenen la seva importància. La radiografia de tòrax és essencial. Cal descartar les causes pulmonars del compromís respiratori i avaluar els efectes de l'anomalia de les vies respiratòries altes i baixes.

L'exploració flexible de la laringe dinàmica és essencial per determinar la possible patologia de les vies altes respiratòries d'un infant. La laringoscòpia directa sota anestèsia general és la prova diagnòstica definitiva. La clau de la laringoscòpia directa és obtenir la mesura de la via aèria. Això només es pot fer introduint seqüencialment un broncoscopi llarg o tubs endotraqueals a través de l'àrea estenòsica.

Un cop fet el diagnòstic de la estenosi subglòtica existeixen moltes possibilitats de tractament segons les característiques individuals del pacient. Aquestes possibilitats poden ser l'observació, la teràpia sistèmica amb medicaments, reintubació, la traqueotomia, tractaments quirúrgics endoscòpics, dilatació i cirurgia oberta. Cada pacient necessitarà un tractament a mida consistent en un o més d'un d'aquests tractaments.

Un infant amb una simptomatologia mínima pot ser tractat amb èxit observant anticipadament el seu creixement que ens indicarà la necessitat d'aplicar una teràpia addicional. Tots els infants, d'entrada, haurien de ser tractats amb medicació per evitar situacions exacerbades. La medicació pot incloure antibiòtics, antiàcids i agents afavoridors de la motilitat. Alguns infants requereixen una cirurgia per evitar el reflux. En aquells infants que s'ha intentat diverses vegades l'extubació i ha fallat, i descartada altra etiologia, com atrèsia de coanes, laringomalàcia severa, traqueomalàcia, i obstrucció orofaríngia, existeixen diverses opcions de tractament. Pot ser necessari reintubar el infant amb un edema de subglotis. El tractament pot incloure antibiòtics, medicació contra el reflux i esteroides.

Aquests infants i altres amb casos més severs, poden ser tractats amb un procediment anomenat divisió del cricoide anterior. Els avantatges que se n'obtenen són: evitar el risc de mortalitat de la traqueotomia dependent, increment de la possibilitat de desenvolupar el llenguatge parlat, i simplificar les necessitats de cura.