Valdés Casas José Carlos

Traumatologia – Cirurgia ortopèdica adults

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Inestabilidad

Es una articulación similar a la de una bola colocada sobre una cavidad poco profunda. La bola correspondería a la cabeza del húmero que estaría colocada sobre la cavidad glenoidea de la escápula. Al ser una articulación de encaje insuficiente tiene una gran movilidad, la mayor del ser humano, pero por otro lado es una articulación que con frecuencia sufre inestabilidad.

En la imagen hay la articulación del hombro: cabeza del húmero, cavidad glenoidea de la escápula, ligamentos glenohumerales y labrum.

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¿Por qué un hombro es estable?

La estabilidad del hombro la proporcionan unos elementos de la articulación, llamados estabilizadores, que mantienen la cabeza del húmero adosada a la cavidad glenoidea de la escápula.

El labrum o rodete glenoideo es un anillo fibrocartilaginoso que rodea la cavidad glenoidea de la escápula aumentando su profundidad y mejorando de esta manera la contención de la cabeza del húmero. Conecta el borde periférico de la cavidad glenoidea con los ligamentos glenohumerales (Figura 1). Los ligamentos glenohumerales forman una sábana de tejido fibroso que rodea a la cabeza humeral y a la cavidad glenoidea. Este complejo ligamentoso formado por los ligamentos glenohumerales y el labrum son los llamados estabilizadores estáticos.

El manguito de los rotadores, un grupo de músculos y tendones que rodean a la articulación del hombro. Se hallan adosados sobre los ligamentos glenohumerales y son los estabilizadores dinámicos de la articulación. La contracción de estos músculos presiona a la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea estabilizando de esta forma la articulación. (Figura 2)

Figura 1. Ligamentos glenohumerales y rodete glenoideo o labrum Figura 2. Manguito de los rotadores estabilizando la articulación del hombro
¿Qué es la inestabilidad del hombro?

La inestabilidad glenohumeral es el movimiento excesivo y anormal entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. También se puede definir como la salida de la cabeza humeral de la cavidad glenoidea de la escápula, si la salida es total se denomina luxación (Figura 3) y si es parcial subluxación (Figura 4). Antiguamente era denominada luxación recidivante de hombro.

Figura 3. Luxación de hombro Figura 4. Subluxación de hombro
¿Por qué se produce la inestabilidad?

Un traumatismo violento que produce una luxación o subluxación del hombro puede ocasionar diversas lesiones anatómicas en el interior de la articulación, que podrán originar en un futuro la aparición de episodios de inestabilidad de la articulación. Estos episodios de inestabilidad podrán aparecer al efectuar movimientos forzados de la articulación o incluso sin necesidad de efectuar gestos especiales, como durmiendo por la noche.

Los movimientos forzados y extremos del hombro, que son muy frecuentes en los deportes de lanzamiento o en la natación, ocasionan unos estiramientos continuados de los ligamentos del hombro y causan a la larga su alargamiento provocando una laxitud e inestabilidad de la articulación. (Figura 5)

Hay personas que de forma congénita (de nacimiento) tienen un tejido ligamentoso laxo que condiciona la aparición de inestabilidad. La acción incoordinada de los músculos también puede provocar una inestabilidad.

¿Cuáles son las lesiones anatómicas que causan la inestabilidad?

El arrancamiento del labrum y de los ligamentos glenohumerales de la escápula, denominada lesión de Bankart (Figura 6)
El alargamiento de los ligamentos del hombro producida por un estiramiento forzado que provocará una deformidad plástica permanente de los mismos y su laxitud (Figura 7)
Una fractura importante del margen de la cavidad glenoidea de la escápula también puede ser causante de la inestabilidad (Figura 8)
En pacientes mayores es frecuente que la inestabilidad sea debida a una gran rotura de los tendones del hombro - manguito de los rotadores (Figura 9)


Figura 6. Lesión de Bankart (Zona izquierda de la imagen)	Figura 7. Laxitud ligamentos glenohumerales anteriores (Zona superior imagen)	Figura 8. Perdida ósea margen glenoideo anterior (Zona izquierda de la imagen)	Figura 9. Rotura tendinosa

¿Todos los hombros inestables son iguales?
Hay diversos tipos de inestabilidad en el hombro y cada uno de ellos precisa de un tratamiento específico. A grandes rasgos las diferentes inestabilidades del hombro se pueden dividir en dos grandes grupos:
- En la inestabilidad traumática la causa de la luxación es un traumatismo violento que provoca una lesión en el hombro y a partir de esta lesión la articulación inicia episodios de inestabilidad. Muy frecuentemente la dirección de la luxación es anterior con salida de la cabeza humeral hacia delante de la cavidad glenoidea
- En la inestabilidad atraumática es muy común que haya una sobreutilización del brazo en posiciones forzadas y de manera repetitiva, típica de los deportes de lanzamiento, no existiendo sin embargo un antecedente traumático violento como causa desencadenante, ni luxaciones completas de la articulación. El paciente nota dolor en el hombro al forzar determinadas posiciones, en ocasiones chasquidos y también puede tener sensación de que la articulación "se le sale de sitio". El hombro es inestable en varias direcciones: anterior, inferior y/o posterior. Es la llamada inestabilidad multidireccional.
¿Cuál es el tratamiento recomendado?

No existe un tratamiento uniforme y la recomendación estará en función del tipo de inestabilidad que presente el paciente, de sus necesidades y de sus expectativas profesionales o deportivas. Se debe hacer un tratamiento individualizado, a la medida de cada paciente en particular.
¿Cuál es el consejo en una inestabilidad atraumática?

Los pacientes con una inestabilidad atraumática responden satisfactoriamente al tratamiento conservador. Precisan realizar una rehabilitación que fortalezca los músculos rotadores del hombro, que son los estabilizadores dinámicos de la cabeza humeral (Figura 10) así como de los músculos periescapulares.

A los pacientes que no respondan de forma satisfactoria al tratamiento rehabilitador correctamente efectuado durante varios meses, se les aconsejará una reparación de la inestabilidad que se podrá efectuar de forma artroscópica o a través de cirugía abierta clásica.
¿Cuál es la recomendación en una inestabilidad traumática?

La reparación de las lesiones anatómicas existentes a través de una artroscopia de hombro o de una intervención abierta clásica es el tratamiento de elección, ya que el tratamiento conservador es poco efectivo. La reconstrucción se efectuará a la medida de cada paciente y deberán repararse todas las lesiones existentes.

Si hay un arrancamiento de los ligamentos y del labrum del borde de la cavidad glenoidea de la escápula (o lesión de Bankart) se efectuará una reinserción de los mismos (Figura 11). El alargamiento de los ligamentos por deformidad plástica se tratará efectuando un fruncimiento y retensado de los mismos -intervención denominada capsuloplastia. En caso de haber un defecto óseo en el margen de la cavidad glenoidea de la escápula, se colocará un injerto óseo (Figura 12) – intervención de tope óseo. Las roturas de los tendones del manguito de los rotadores, causa frecuente de inestabilidad en pacientes mayores, deberán ser reparadas.

Una inmovilización del brazo durante varias semanas, así como una rehabilitación cuidadosa del hombro, serán necesarias para conseguir un óptimo resultado.

Las técnicas artroscópicas en una gran mayoría de casos son muy recomendables, seguras y cómodas para los pacientes, pudiéndose efectuar sin ingreso hospitalario al ser poco dolorosas.

Figura 11. Reparacion de Bankart. Tornillo
anclado en glenoides anterior e hilos
reanclando el labrum (color verde) Figura 12. Injerto óseo fijado con un tornillo en
la glenoides anterior
¿Son seguras las reparaciones de la inestabilidad del hombro?

Las técnicas de reparación abiertas desde hace años proporcionan unos resultados muy seguros con un bajo índice de complicaciones, aunque precisan un ingreso de varios días en centro hospitalario para administrar analgésicos potentes que controlen el dolor postoperatorio.

Las técnicas artroscópicas actuales tienen un índice de fiabilidad similar al de las técnicas abiertas con un bajo índice de recidivas de la inestabilidad en la mayoría de los casos, con la ventaja de que precisan muy poca medicación analgésica, al ser poco dolorosas y poder efectuarse con un ingreso en clínica muy breve.

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Figura 1. Ligamentos glenohumerales y rodete glenoideo o labrum	Figura 2. Manguito de los rotadores estabilizando la articulación del hombro


Figura 3. Luxación de hombro	Figura 4. Subluxación de hombro


Figura 11. Reparacion de Bankart. Tornillo anclado en glenoides anterior e hilos reanclando el labrum (color verde)	Figura 12. Injerto óseo fijado con un tornillo en la glenoides anterior