Villalobos Mori Rafael Noé

Hernias Inguinales

cirugia robotica pared abdominalLa hernia inguinal es un defecto en la zona inguinal por el cual se produce la salida de grasa y/o contenido intraabdominal (intestino delgado, colon etc...). Tiene una variedad de presentaciones clínicas que van desde un bulto en la región de la ingle en el examen físico de rutina (con o sin dolor) hasta complicaciones potencialmente mortales. Estas hernias pueden complicarse cuando se incarceran, es decir con una obstrucción intestinal mecánica aguda, o progresar hasta estrangularse lo que aumenta el riesgo de perforación. Estas dos situaciones previas son consideradas como un problema urgente. El tratamiento programado es la mejor solución de esta patología.

Síntomas

El síntoma más común asociado con la hernia es una sensación de pesadez o molestia en la zona inguinal que puede o no estar asociada con un bulto visible. Las hernias inguinales pueden presentarse con un abultamiento intermitente que va a depender de los esfuerzos realizados. En algunos casos este abultamiento presenta un crecimiento lento con molestia inicial que luego se manifiesta como un dolor intermitente. La incomodidad en la ingle es más pronunciada cuando aumenta la presión intraabdominal, como al levantar objetos pesados, esforzarse o estar de pie durante mucho tiempo.

Tratamiento

Es quirúrgico en prácticamente todos los casos. Hay casos seleccionados de pacientes asintomáticos que por patologías asociadas no se recomienda. Este manejo conservador con vigilancia periódica es una medida en pacientes asintomáticos y con una vigilancia estricta por su médico, en especial aquellos pacientes de edad avanzada, con co-morbilidades que se encuentren sin síntomas. La reparación de la hernia inguinal se puede realizar con diferentes técnicas. Los dos abordajes son: Abierto y mínimamente invasivo.

La cirugía abierta supone una incisión amplia en la ingle y la disección de estructuras musculoaponeuróticas de la pared abdominal que luego se tendrán que suturar. La cirugía mínimamente invasiva (CMI) se realiza por laparoscopia o por robótica. En este caso de CMI el acceso es a través de 3 orificios lo que hace que el daño en la pared abdominal sea mínimo. La cirugía robótica da un beneficio añadido de mayor precisión, mejor visualización de la anatomía.

Para todos los casos siempre se refuerza la zona colocando una malla que puede ser de diferentes características. Si bien todos los cirujanos realizan reparaciones abiertas de hernia inguinal, algunos también efectúan reparaciones laparoscópicas pero muy pocos con la cirugía robótica. Los cirujanos deben elegir el abordaje con el que se sientan más cómodos y tengan más experiencia. Para los cirujanos que son igualmente hábiles con ambas reparaciones, la elección de un abordaje quirúrgico depende de la hernia y las característica del paciente.

Cirugia robotica da vinci Rafael VillalobosEventraciones

También llamadas hernias incisionales porque han sido generados por cirugías previas. Son defectos de la pared abdominal que se pueden dar en cualquier área dependiendo del sitio de la cicatriz previa. Se subdividen en medidles , laterales y posteriores y su tratamiento dependerá del tamaño del defecto y volumen del contenido herniado así como la experiencia del cirujano en utilizar una u otra técnica que sea mejor para dicha eventración.

Síntomas

Son defectos que pueden dar diferentes tipos de síntomas que van desde una molestia leva hasta dolor frecuente que limita las actividades de la vida diarias. Aunque no causen síntomas se recomienda tratarlas porque casi un 80% en algún momento darán síntomas de una u otra manera y algunas de ellas como complicación que requerirá un tratamiento quirúrgico urgente. Por lo tanto se recomienda operarlas de forma programada.

Tratamiento

El tratamiento de las eventraciones puede realizarse de muchas maneras, con abordaje abierto o mínimamente invasiva, es decir, por laparoscopia o robótica. La cirugía abierta deja una cicatriz muy visible y la recuperación es más prolongada que la cirugía laparoscópica o robótica.

La cirugía laparoscópica ha dado buenos resultados en manos expertas pero sigue teniendo la desventaja que es muy difícil de realizar la sutura del defecto por la gran incomodidad del cirujano mientras que la cirugía robótica ha dado un salto cualitativo muy importante en la reparación de este tipo de eventraciones con resultados que en muchos casos supera a la laparoscopia.

Diastasis de los rectos abdominales

Es una separación mayor de 2 cm de los músculos rectos del abdomen a nivel de la línea media (línea alba) dejando una zona central debilitada y desprotegida en la pared abdominal. Las situaciones por las que se produce la diástasis de los rectos son varias: por un lado se encuentran los factores congénitos, aunque son el caso menos numeroso; por otro encontramos casos de diastasis abdominal debido al envejecimiento y mayor debilidad de las estructuras, debido a un aumento importante de peso y volumen y, sobre todo, debido al embarazo (causas muy frecuente). Aproximadamente dos tercios de las mujeres embarazadas sufren una diástasis de los rectos durante el tercer trimestre del embarazo: esto es muy lógico si pensamos en el aumento de volumen que sufren a la altura del abdomen. Además, durante el embarazo aumenta la presencia de hormona relaxina que inhibe la formación de colágeno, algo que puede dar lugar al debilitamiento del tejido conectivo.Si la diastasis solamente se ha dado por la excesiva distensión de la línea alba generalmente puede volver a su estado basal a través del ejercicio físico guiado por un profesional. Si las fibras de la línea alba se han roto lo más habitual es que la línea media quede separada y por más ejercicio de cualquier índole, los músculos rectos no se volverán a juntar. En estos casos la única manera de retornar a la anatomía inicial es a través de la cirugía.

Síntomas

Existe una variedad de presentación de los síntomas pero los más frecuentes son la disconformidad en la apariencia física y la inestabilidad de toda la circunferencia del abdomen que repercute hacia la espalda lo que se entiende como una alteración del core abdominal.

Tratamiento

El tratamiento es muy variable ya que existen técnicas de refuerzo de la musculatura abdominal mediante fisioterapia abdominal específica, a pesar de ello, en muchos casos es necesaria la cirugía para reparar esta separación. Las técnicas quirúrgicas varían según si es abierta, es decir, con corte o con pequeños orificios (laparoscopic o robótica). Esta cirugía da un resultado definitivo y en la mayoría de los casos se refuerza con una malla.

Dolor inguinal crónico

El dolor inguinal crónico puede deberse a múltiples causas las más comunes son posterior a una operación de hernia inguinal o por una hernia del deportista (se describe en el siguiente apartado). El dolor postoperatorio persistente es aquel que pasado al menos un mes de una operación de la hernia inguinal no mejora o incluso empeora. Se da afortunadamente en menos del 5% de los pacientes pero los que lo padecen les limita la calidad de vida

Síntomas

El paciente presenta síntomas variables, desde una molestia continua hasta un dolor punzante intenso al realizar cualquier actividad física aunque en algunos casos estando en reposo. Es imprescindible que se haya descartado previamente una recidiva herniaria, es decir, que haya vuelto a salir la hernia.

Tratamiento

El tratamiento inicial es con reposo, antiinflamatorios, antinconvulsivos como gabapentin o pregabalina. Si a pesar de ello no mejora se realizan infiltraciones con diferentes tipos de medicamentos (anestésicos, corticoides). Los casos en que el dolor persista se recurre a la cirugía en la que se tienen que seccionar los nervios sensitivos de dicha zona. La técnica mínimamente invasiva (a través de orificios) ha evidenciado buenos resultados aunque los resultados no siempre son positivos.

Hernia del deportista

Se conoce como hernia del deportista al dolor crónico en la región inguinal pero sin cumplir con los criterios de lo que es una hernia en la que existe un defecto, en este tipo de patología no existe ese defecto. Las causas más comunes incluyen tirón en un músculo, tendón o ligamentos tanto de la pierna (abductores) como del abdomen (rectos abdominales, transverso, piramidal, oblicuo externo etc..). Este problema a menudo se produce en las personas que practican deportes de élite como el fútbol , hockey y el fútbol americano. Esta afección se llama a veces "hernia por deportes", aunque el nombre es engañoso, ya que no es una hernia real como se ha comentado. La hernia del deportista no es más que una entidad dentro de un grupo de patologías de la región inguinal conocidas como síndrome de disbalance muscular de la región inguinal. Este problema se produce cuando hay un punto débil en la pared del músculo abdominal que permite que los órganos internos presionen a través de este. Se necesita cirugía para corregir el punto débil.

Síntomas

La presentación clínica es muy inespecífica y variable aunque el síntoma más prevalente es el dolor persistente en la región inguinal sobretodo al realizar actividad física. Hace falta un estudio exhaustivo de varios especialistas (cirujano de pared abdominal, traumatólogo, urólogo, radiólogo, médico del deporte ) para una correcta orientación del diagnóstico.

Tratamiento

Lo primero que debe hacerse es el reposo, antiinflamatorios y una terapia de rehabilitación lamentablemente el éxito es muy bajo por lo que se debe recurrir a la cirugía. No existe un consenso sobre cuál es la técnica más adecuada pero la cirugía mínimamente invasiva, es decir, con pequeños orificios ha demostrado buenos resultados por la visión de toda la zona inguinal y el refuerzo de la zona posterior con una malla en vista que un alto porcentaje de los pacientes tienen dicha zona debilitada.