Hemorragia del tubo digestivo superior

Causa

En la mayor parte de los casos se debe a úlcera péptica, gastritis, varices esofágicas, esofagitis o neoplasias gástricas. La úlcera péptica explica 50 a 67% de los casos. La proporción de úlceras duodenal y gástrica es de 4:1. La hemorragia es el síntoma inicial en 15% de los casos. La intervención quirúrgica se requiere sólo en 10 a 20% de los enfermos. Hay úlceras marginales después de algunas resecciones gástricas. La mortalidad llega a ser de 10 a 20% y depende de la edad. Las lesiones agudas de la mucosa son erosiones de dicha capa, distintas de las úlceras. Las úlceras de estrés se observan en choque, septicemia, quemadura (úlceras de Curling), traumatismos, craneotomía (úlceras de Cushing) y grandes operaciones, y pueden ser causadas por la disminución del flujo esplácnico y lesión isquémica. Sustancias como los esteroides, alcohol y aspirina producen gastritis hemorrágica erosiva. Las varices esofágicas explican 10% de todas las hemorragias del tubo digestivo superior y 95% e hematemesis masiva en los niños. Son consecuencia de cirrosis e hipertensión porta (en el caso de los niños, extrahepática) y son más intensas que la gastritis alcohólica. Otras lesiones son hernia hiatal, carcinoma gástrico, leiomiomas, lesiones vasculares, desgarros de Mallory-Weiss, hematobilia y divertículos duodenales.

Diagnóstico

  • Anamnesis y exploración física. La anamnesis debe incluir los cuadros médicos, especialmente ulceropatía, así como la intensidad y frecuencia del vómito (desgarro de Mallory-Weiss). Hay que investigar la ingestión de fármacos, tendencias hemorrágicas, operaciones previas en estómago, síntomas de reflujo y traumatismo reciente. La exploración debe detectar los estigmas de enfermedades causales (cirrosis y lesiones vasculares).
  • Métodos de diagnóstico. El hematócrito por lo común no demostrará la magnitud de la pérdida en casos agudos. El perfil SMA7 (incremento del nitrógeno ureico por absorción de productos de la sangre en vísceras gastrointestinales y por deshidratación) incluye medición de amoniaco en sangre. Hay que hacer estudios de coagulación y recuento de plaquetas. La aspiración nasogástrica de líquido bilioso pero no sanguinolento descarta la hemorragia proximal al ligamento de treitz; mientras que un líquido claro, pero no bilioso, no la descarta.
    La endoscopia es una técnica indispensable en la hemorragia de vías gastrointestinales altas. El estudio con eritrocitos marcados con Tc es útil en caso de hemorragia intermitente o de baja intensidad (0.1 ml/min). La angiografía del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior es útil en la hemorragia que excede de 1 a 2 ml/minuto y 90% de las veces es precisa. En ese momento cabe utilizar la embolización selectiva. La vasopresina arterial a través de estos catéteres no es más eficaz que la administración por vía endovenosa. Pueden hacerse series gastroduodenales si no se detectan datos por endoscopio o arteriografía. Por último, habrá que considerar la laparotomía diagnóstica, especialmente con la hemorragia masiva. La gastrostomía larga se utiliza para inspeccionar el duodeno, el estómago y el hiato.