Estreñimiento y diarrea

El vaciamiento del estómago se lleva a cabo en un lapso de tres a cuatro horas, el alimento digerido llega a la válvula ileocecal en término de dos a tres horas y en unas nueve horas se completa el paso de las sustancias por la vías digestivas. La absorción de agua se hace en el ciego y el colon ascendente. Las ondas peristálticas masivas (reflejo gastrocólico) surgen después de la ingestión de alimentos e impulsan el bolo desde el ángulo hepático hacia adelante. La defecación se produce cuando las ondas peristálticas aunadas de relajación de la unión rectosigmoidea impulsan el contenido del hemicolon izquierdo y el sigmoide al recto. La porción principal del material ingerido requiere varios días para su evacuación. En la motilidad intestinal seriada intervienen importantemente los nervios neumogástricos, esplácnicos y pélvicos. La motilidad se intensifica por estimulación parasimpática y se inhibe con la estimulación simpática. Por último, la relajación receptiva del esfinter anal interno depende de un reflejo medular inferior, en tanto que la del esfínter externo está bajo control voluntario. Las influencias farmacológicas en tránsito gastrointestinal incluyen mayor actividad por acción de colinérgicos, serotonina, vasopresina y otras sustancias. La motilidad disminuye con la deficiencia de potasio, la morfina, la codeína y la atropina. Las heces normales contienen 60 a 70% de agua.

Estreñimiento

Es la retención anormal de heces o el retraso excesivo en su expulsión, en comparación con los hábitos usuales de defecación. Las causas psicógenas incluyen "adiestramiento" inadecuado, de lo cual resulta megacolon funcional. Los factores de la dieta incluyen no ingerir alimentos ricos en fibras y abuso de laxantes. (Respecto a los fármacos, consúltese la sección de tránsito intestinal). También causan estreñimiento la disminución de la potencia muscular de la pared de abdomen, diafragma y músculos de la pelvis. Las causas neurógenas incluyen tabes dorsal, esclerosis múltiples, tumores medulares, traumatismos y enfermedad de Hirschsprung.

Las causas intrínsecas son tumores, impactación fecal, vólvulo, invaginación y espasmo anal (por grietas, proctitis, hemorroides). Las causas extrínsecas incluyen grandes masas intraabdominales y adherencias obstructivas.

Diarrea

Es la expulsión excesiva y rápida de heces líquidas. Por definición, las heces diarreicas contienen por lo menos 90% de agua. El peso promedio diario de las heces es de 200 gramos.

  • Causas. Entre las tantas posibles están: enfermedades funcionales, colopatías orgánicas (colitis, neoplasias), trastornos de intestino delgado (enfermedad intestinal inflamatoria, absorción deficiente, fístulas, intestino corto), factores gástricos (síndrome de Zollinger-Ellison, síndrome de vaciamiento rápido, estado postvagotomía), enfermedades de páncreas y vías biliares, infecciones intestinales (por bacterias o parásitos), trastornos metabólicos (enfermedades de la tiroides, uremia y trastornos de paratiroides) y fármacos.
  • Fisiopatología. La anormalidad primaria radica en el transporte de agua y electrólitos por los intestinos. La distensión en estos casos estimula las contracciones propulsivas. Los principales mecanismos incluyen: a) secreción intestinal excesiva o diarrea secretoria. Comprende la secreción activa de iones, en la que el cólera es un modelo clásico. El agente agresor estimula la mucosa entérica o colónica para que secreta en lugar de absorber. b) La diarrea osmótica proviene de la absorción intraluminal inadecuada o de solutos osmóticamente activos. Son consecuencia de digestión incompleta, absorción insuficiente o de ingestión. Un ejemplo importante es la deficiencia de lactosa. c) La diarrea exudativa resulta de la liberación luminal de proteínas, sangre o moco. Puede deberse a inflamación, úlceras o infiltración. Las causas incluyen EII, infecciones, linfoma, enfermedad de Whipple. d) Alteraciones del contacto entre el quimo y la superficie de absorción. Pueden deberse a trastornos del tránsito, EII o fármacos.
  • Consecuencias. La diarrea intensa y duradera puede ocasionar deshidratación, acidosis y pérdida de electrólitos (hipopotasemia).
  • Valoración clínica. Anamnesis. Incluye duración, hora del día, descripción de las heces, presencia de sangre, moco o grasas, dolor o urgencia para defecar y otras manifestaciones de enfermedad gastrointestinal. Hay que analizar los factores epidemiológicos y medir el contenido hídrico y graso de las heces.
  • Exploración física. El médico debe buscar fiebre y artritis (enfermedades por cuerpos de inclusión); también examinará el abdomen detenidamente en busca de masas y dolor al tacto. Son útiles el tacto rectal y la proctoscopia, así como una colonoscopia total con biopsia.
  • Análisis de heces. En las heces hay que buscar sangre (carcinoma, enfermedad de cuerpos de inclusión), moco y exceso de grasa (insuficiencia pancreática). Estudios radiográficos. Las radiografías de abdomen , enema de bario y serie gastroduodenal, son estudios esenciales. Otros estudios diagnósticos a veces conviene la laparotomía y la biopsia de intestino delgado.