Tratamiento de la litiasis vesicular colecistectomía laparoscópica

La litiasis vesicular es una de las principales patologías en la salud nacional dando como resultado mas de 500000 colecistectomías por año. La mayoría de las cirugías son por litiasis vesicular sintomática y mas del 40 % de las colecistectomías se realizan por vía laparoscópica. Otras formas de tratamiento son paliativas y no curativas.

Síntomas y diagnóstico

¿Qué es el cólico biliar o vesicular?

Los pacientes con litiasis vesicular refieren padecer dolor transitorio, o constante, después de comer (sobre todo alimentos ricos en grasas) localizado en la parte derecha y alta del abdomen (hipocondrio derecho) o en el centro del mismo (epigastrio), acompañado de nauseas y en ocasiones de vomitos de contenido alimentario o amarillo (biliar), por un periodo entre 1 y 24 hrs. Esto es considerado como un cólico biliar típico producido por la litiasis vesicular. La extracción de la vesícula y los cálculos (colecistectomía) es el mejor tratamiento para estos pacientes. Algunas veces el dolor se irradia a la espalda (espacio interescapular en la región dorsal). En algunos pacientes los síntomas son de menor intensidad y consisten solamente en una vaga molestia abdominal (en la "boca del estomago") o dispepsia.

El diagnostico de litiasis vesicular habitualmente se realiza por ultrasonido o ecografía abdominal. El hallazgo ultrasonográfico, de engrosamiento de la pared vesicular o de liquido perivesicular sugieren la presencia de colecistitis aguda.

Tratamiento

La litiasis vesicular asintomática no es indicación de colecistectomía excepto que la pared vesicular este engrosada (4 mm o mas) o calcificada o que los cálculos sean mayores de 3 cm de diámetro. Cuando el paciente con litiasis vesicular comienza con dolores en el abdomen superior que no tienen otro origen, la colecistectomía electiva esta indicada. Existen indicaciones urgentes de colecistectomía como son el caso de la: colecistitis aguda, pancreatitis biliar grave y colangitis.

El paciente debe consultar con un cirujano si el episodio agudo fue resuelto o si los síntomas disminuyeron. Los pacientes que presentan dolor importante y defensa en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis deben ser atendidos inmediatamente por un cirujano. Los tratamientos alternativos como son, la disolución de los cálculos con agentes orales, ondas de choque extracorpórea con litotrípsia y disolución directa de los cálculos con inyección de solventes directamente en la vesícula no son formas de tratamiento estándar y están reservados para situaciones especiales. La colecistectomía puede indicarse ocasionalmente en pacientes con dolor vesicular sin litiasis (colecistitis alitiásica).

La colecistectomía se puede realizar por vía laparoscópica o vía convencional (abierta). Las ventajas de la colecistectomía laparoscópica son: una corta estancia hospitalaria, retorno rápido a la actividad laboral y mínima cicatriz. Las desventajas son la visión limitada del contenido abdominal y la imposibilidad de palpar la vía biliar y otros órganos abdominales.

Complicaciones

En los pacientes a los que se les realiza colecistectomía electiva, las complicaciones referidas específicamente a la colecistectomía incluyen: lesión de la vía biliar, litiasis residual (dejar cálculos en vía biliar principal (colédoco) y lesión de órganos vecinos.

Conversión de la colecistectomía laparoscópica a convencional abierta

Aunque la colecistectomía laparoscópica es factible en la mayoría de los pacientes, la conversión a un procedimiento abierto suele ser necesario en algunos pacientes. La conversión no se debe considerar como una complicación por si misma, sino como una decisión adecuada, cuando existe la presencia de adherencias, dificultades en delimitar la anatomía o cuando hay sospecha de lesiones. Entonces la conversión a un procedimiento abierto puede evitar complicaciones.

La conversión es mas frecuente en cirugías de pacientes mayores de edad, en aquellos que presentan: cirugías previas en el abdomen superior, pared vesicular delgada o colecistitis aguda. La incidencia de conversión a un procedimiento abierto es del 5 al 10 %.

Pronóstico

En la mayoría de los pacientes con riesgo quirúrgico ASA I y II, la colecistectomía laparoscópica electiva no requiere más de 24-28 hrs. de ingreso en la clínica. Las operaciones de urgencia ASA III y IV requieren un postoperatorio más largo. En la colecistectomía abierta, los pacientes son dados de alta aproximadamente a los 4-7 dias de la cirugía. El ingreso hospitalario puede prolongarse en los pacientes en los que es necesario la colocación de drenajes abdominales, exploración de la vía biliar o en los que presentan alguna complicación de la vía biliar. Los pacientes colecistectomizados presentan remisión del dolor en el 95 % de los casos. El 5 % que continua con dolor se debe a que el origen del mismo es de otra causa diferente a la litiasis vesicular. Algunos pacientes presentan calambres, distensión abdominal, meteorismo, diarrea o acidez antes de la cirugía. Estos síntomas no son relativos a la patología vesicular y no disminuyen luego de la colecistectomía. Ellos pueden ser controlados por medio de dieta, o tratando si existe una causa que lo provoque como por ejemplo en los pacientes con acidez que requieren tratamiento del reflujo.

Tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal (Colédoco)

Las opciones para el tratamiento de los cálculos de la vía biliar pueden ser quirúrgicos o endoscópicos. El tratamiento endoscópico es el indicado en los pacientes que presentan colangítis, pancreatitis grave o ictericia obstructiva. El tratamiento endoscópico de la litiasis de la vía biliar es efectivo pero esta asociado con un riesgo bajo de pancreatitis, sangrado o perforación. El tratamiento quirúrgico de la litiasis de la vía biliar se puede realizar por vía laparoscópica si se dispone del instrumental adecuado y si el equipo quirúrgico tiene experiencia. La colecistectomía abierta con exploración de la vía biliar es un tratamiento seguro y efectivo especialmente en los pacientes con un cuadro agudo. El tratamiento no quirúrgico de la litiasis de la vía biliar en los pacientes que aun tienen vesícula debe ser realizado posterior a la consulta con un cirujano. Como la mayoría de los cálculos de la vía biliar provienen de la vesícula, la colecistectomía esta indicada a menos que el paciente tenga un riesgo quirúrgico elevado.