Díez-Caballero Alonso Alberto

cirugía de la obesidad

El fracaso repetido del tratamiento médico-dietético convencional supervisado por un endocrinólogo hace necesario optar por otras alternativas terapéuticas que faciliten, mediante una reducción progresiva de peso, abandonar la situación de riesgo en la que se encuentran los pacientes afectos de obesidad mórbida. Esto ha llevado al desarrollo de diversas técnicas quirúrgicas, la Cirugía Bariátrica, siendo ésta la parte de la cirugía que se ocupa del tratamiento quirúrgico de la obesidad.

La cirugía de la obesidad no es una cirugía de conveniencia o con finalidades estéticas, sino que se trata de un conjunto de técnicas quirúrgicas, algunas de ellas muy complejas, destinadas a resolver una enfermedad importante, de ahí que su indicación, realización y control posterior requieran de una rigurosidad extrema. En caso contrario las complicaciones pueden ser importantes. Se considerará que un paciente es candidato a cirugía cuando, con un perfil psicológico adecuado, haya fracasado el tratamiento conservador supervisado, y tenga lo que se conoce como una "obesidad mórbida", es decir, un Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 40 kg/m2 o un IMC> 35% asociado a comorbilidades mayores. (Hipertensión arterial, Enfermedad Cardiovascular, Diabetes Melitus, Dislipemia, Artrosis etc.)

El problema de la obesidad

Aunque la obesidad es una condición médica individual, se ha convertido en un serio problema de salud pública que va en aumento. Es una enfermedad crónica, multifactorial que actualmente carece de tratamiento curativo y de tendencia epidémcia en los países industrializados, con una prevalencia del 0,5% de los adultos en España y que tiende a duplicarse cada 5 a 10 años. En USA la prevalencia es superior al 5%.

Forma parte del síndrome metabólico y predispone a una serie de enfermedades (comorbilidades), entre las que destacan la enfermedad cardiovascular, la hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo II, HTA, apnea del sueño, ictus y osteoartropatía de extremidades de carga, así como a algunas formas de cáncer y otras enfermedades gastrointestinales. Por otro lado tiene una gran repercusión social y laboral y aumente el riesgo de mortalidad. Supone la segunda causa de mortalidad prevenible tras el hábito de fumar.

La base del tratamiento de la obesidad reside en realizar un plan hipocalórico adecuado a cada persona junto con un programa de actividad física individualizado. En ocasiones, además es necesario un apoyo farmacológico adecuado y la necesidad de educación nutricional con objeto de generar un balance calórico negativo, que permita un descenso progresivo del exceso de grasa corporal. Con ello se pretende, además de reducir el exceso de peso, mejorar los síntomas y disminuir los riesgos asociados a la obesidad.

Tras el fracaso de los métodos no quirúrgicos como la dieta, el ejercicio físico, la terapia conductual y/o el tratamiento farmacológico, la cirugía representa la única posibilidad terapéutica efectiva a largo plazo.

Técnicas quirúrgicas de la cirugía de la obesidad

Técnicas quirúrgicas de la cirugía de la obesidad1. Técnicas restricitivas, cuyo objetivo consiste en reducir la capaciadad del estómago para obtener una sensación de saciedad precoz. Entre estas hay que destacar:

• La Gastroplastia con banda ajusable. Consiste en poner una anilla o banda hinchable de silicona en la parte superior del estómago para evitar la ingesta masiva de alimentos. Este pequeño estómago se comunica con la parte inferior a través de un pequeño orificio de 1 cm. de diámetro.

• Otra opción técnica es la "gastrectomía tubular" o "gastrectomía en manga" o "Sleeve gástrico" (reducción del tamaño del estómago dejando únicamente un tubo gástrico estrecho que posibilita una saciedad precoz).

2. Técnicas mixtas:
• bypass gástrico, donde además de reducir el tamaño del estómago, se consigue una menor absorción de los alimentos ingeridos reduciendo el intestino delgado funcionante. Su eficacia es mayor que la de las técnicas restricitivas y posibilita una buena calidad de vida.

3. Técnicas malabsortivas:
• cruce duodenal: La pérdida de peso se consigue al inutilizar gran parte del intestino delgado. Es este modo se produce una importante reducción de la absorción de las calorías ingeridas con los alimentos. Se alcanza una radical pérdida de peso sin efectuar cambios importantes en el estilo de vida, sin embargo será necesario tomar suplementos de proteínas, calcio, hierro y complejos polivitamínicos.

El bypass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática (incluyendo la clásica de Scopinaro y el cruce duodenal) se acercan globalmente a los criterios de la cirugía "ideal". Por su parte, las técnicas restrictivas deben reservarse para pacientes no golosos con IMCs menores de 45 kg/m2 bien informados, conscientes de las limitaciones de la técnica y las posibilidades de

conversión a otra técnica por pérdida de peso insuficiente, complicaciones y/o calidad de vida inadecuada.

La elección de uno u otro tipo de cirugía depende de las características clínicas del paciente, posibles complicaciones que presente, así como de su comportamiento alimentario y perfil psicológico.

Objetivos del tratamiento quirúrgico

La cirugía bariátrica tiene como objetivo prevenir la morbi-mortalidad ligada a la obesidad, reducir la comorbilidad asociada y mejorar la calidad de vida, a través de una pérdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo y con un mínimo de complicaciones. No es necesario que el paciente alcance su peso ideal para cumplir estos objetivos.