Viladoms Fuster Josep Miquel

Diversas alteraciones en el pene pueden causar que el coito por parte masculina sea difícil o imposible. Las causas más frecuentes que dificultan mecánicamente el coito son la fimosis y la incurvación de pene. Existen varias anomalías genitales masculinas:

Pene pequeño

¿Qué es?

No existe la definición ni el estudio de pene pequeño en ningún tratado de Urología. Sin embargo sí es un término frecuentemente consultado en Internet (¡3.240.000 referencias a 28 de Diciembre de 2004!). En casi todos los casos las búsquedas traducen simple curiosidad pero en un porcentaje inmedible provienen de personas con una auténtica dismorfofóbia sobre su órgano genital. Es prácticamente imposible ver una página de respuesta a "pene pequeño" sin publicidad o sin que acaben solicitando un número de tarjeta de crédito. Muchos de los artículos anunciados persiguen conseguir penes más largos y/o anchos. En ningún caso lo conseguirán.

¿Se puede alargar el pene?

Existen procedimientos para dar al pene el aspecto de ser más largo mediante cirugías de eliminación de la grasa del pubis, cirugías de recolocación del escroto o bien con aparatos de tracción. Con estas maniobras el pene puede llegar a "parecer" más largo en flacidez, jamás en erección donde no hay un solo procedimiento descrito que consiga alargamiento (ni siquiera en apariencia). Se pueden conseguir alargamientos de pene, como de orejas o labios en ciertas tribus africanas, pero siempre deformando el original. No hay más tejido que el que hay, de momento.

¿Cuáles son las dimensiones "normales"?

El pene en flaccidez se mide desde la piel pubo-peneana hasta el meato uretral. El pene estirado se mide igual pero en extensión máxima del pene. La medida del pene en flaccidez no se relaciona con la medición en erección. La medición del pene estirado sí se relaciona con la medición en erección. Se considera la medida media del pene en flacidez de 8,8cm ± 2,4cm, estirado de 12,4cm ± 2,7cm y en erección de 12,9cm ± 2,9cm. Un pene pequeño es el que se encuentra por debajo de estas medidas. Sólo se deberían considerar como candidatos al alargamiento de pene a los varones con penes en flaccidez por debajo de 2,5 desviaciones estándar (DE) de estas medidas, es decir penes con una longitud en flacidez menor de 4cm y en estiramiento o en erección menor de 7,5cm.

Fimosis

¿Qué es?

Se denomina fimosis a la dificultad o imposibilidad en retraer la piel prepucial por debajo del glande. Al nacer existe una fimosis fisiológica que desaparece en los primeros 3 – 4 años de vida. A los 17 años sólo un 1% de los varones tienen fimosis. Con mayor frecuencia se presenta cierta estenosis prepucial en estado de máxima erección lo que causa molestias en el coito, de ahí que sea motivo de consulta frecuente tras iniciar las primeras relaciones sexuales.

¿Cuál es el tratamiento?

La aplicación de cremas de corticoesteroides 2 a 3 veces al día durante 4 a 6 semanas sobre el prepucio proporciona elasticidad al prepucio permitiendo la retracción manual posterior.

En los casos en los que existe un verdadero anillo prepucial se debe efectuar la circuncisión.

Existen dos técnicas de circuncisión: la clásica, que consiste en la exéresis del anillo fimótico desde la piel sana hasta la mucosa de la corona del glande, y la plastia prepucial, que consiste en la sección longitudinal del anillo y la posterior sutura transversal. En ambas técnicas se añade la sección del frenillo.

Sea cual sea la técnica utilizada es muy importante la hemostasia cuidadosa y la retracción precoz prepucial al tercero o cuarto día para evitar adherencias y efectuar la higiene habitual.

Más información sobre fimosis

Pene palmeado (Webbed penis)

La piel escrotal se extiende en esta anomalía hasta la cara ventral del pene que parece salir del mismo escroto. El pene, la uretra y el resto del escroto son normales, la deformidad representa una anomalía en la unión entre el pene y el escroto.

Pese a no representar ninguna anomalía debe repararse, dado que el aspecto es sumamente extraño. La cirugía consiste en la incisión transversal del pliegue con posterior plastia en Z.

Pene enterrado (Buried) Pene escondido (Hidden) y Pene oculto (Concealed)

Los tres términos se refieren a penes que parecen anormalmente pequeños. El desarrollo de los cuerpos cavernosos y del glande son normales pero el pene se encuentra camuflado entre la grasa suprapúbica.

En casos congénitos se debe a la falta de elasticidad de la fascia dartos que normalmente permite al prepucio deslizarse sobre las fascias más profundas del pene.

A la exploración física puede llegar a no verse el cuerpo peneano e incluso el glande pero si se efectúa presión sobre el pubis el pene aparecerá.

El tratamiento consiste en efectuar una dieta de disminución de peso.

Micropene

¿Qué es?

El micropene es un pene al menos 2,5 desviaciones estándar (DE) por debajo de las medidas normales (tabla I), con una configuración normal. La relación entre la longitud y el grosor es normal. El escroto también es pequeño y frecuentemente los testículos no han descendido (Criptorquidia).

¿Cómo se forma el pene en el feto?

La diferenciación de los genitales externos en el feto masculino se completa durante el tercer mes de gestación y requiere unos testículos normales que segreguen testosterona que es estimulada por la gonadotropina coriónica humana secretada por la madre. En el segundo y tercer trimestre de gestación los andrógenos fetales producen el crecimiento del pene, proceso controlado por la hormona luteinizante del feto (LH), así el micropene es consecuencia de una deficiencia en las hormonas gonadotrópicas que se produce tras 14 semanas de gestación.

Tabla I. Longitud del pene estirado
Tabla I. Longitud del pene estirado

¿Cuáles son las causas de micropene?

• Las causas más frecuentes de micropene son:
• Hipogonadismos hipogonadotrópicos
• Hipogonadismos hipergonadotrópicos (por fallo testicular)
• Idiopáticos (no originada por una enfermedad)

Con frecuencia se encuentra asociado a defectos cromosómicos severos como el síndrome de Klinefelter (47XXY), traslocaciones, delecciones, otros síndromes polisómicos ligados al X y trisomias afectando principalmente a los cromosomas 8, 13 y 18.

En el hipogonadismo hipogonadotrópico el hipotálamo no produce la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) en cantidad suficiente, lo que ocurre en diversos síndromes de hipofunción hipotalámica como el síndrome de Kallmann, el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Laurence-Moon-Biedl. Otras causas incluyen aplasias congénitas de la glándula pituitaria y defectos del cerebro medio como agenesia del cuerpo calloso.

En el fallo testicular primario se produce hipogonadismo hipergonadotrópico. El diagnóstico se efectúa tras administrar HCG que no consigue incrementar los niveles de testosterona.

En los casos idiopáticos el eje hipotálamo hipofisario testicular es normal. Pueden deberse a un retraso en la estimulación gonadotrópica en el feto o a la administración de progesterona a la madre durante el embarazo.

¿Cuál es el tratamiento?

A todos los pacientes con micropene se les debe practicar un cariotipo (estudio cromosómico). Además se debe estudiar la función testicular midiendo los niveles de testosterona antes y después de estimular con HCG y, sobre todo, medir el potencial de crecimiento que puede tener el pene. Se debe efectuar una resonancia magnética para determinar la integridad de las estructuras hipotálamo-hipofisarias así como las estructuras del cerebro medio.

El tratamiento consiste en la administración de andrógenos para determinar la respuesta en forma de crecimiento peneano. Se utiliza el enantato de testosterona, 25mg por vía intramuscular mensuales durante 3 meses que logrará un crecimiento adecuado del pene sin que haya riesgo de avanzar la maduración esquelética, los tratamientos cortos no afectan a la talla.

Si el tratamiento falla, existe la duda sobre si es conveniente el cambio de sexo. En el pasado se efectuaba en todos los casos. En la actualidad se prefiere la conducta expectante. Son varones que orinan de pie, con fenotipo masculino y en su mayoría sexualmente activos aunque con vergüenza de enseñar sus genitales. Parece lógico dejar la decisión en manos del interesado al llegar a la madurez.

Incurvación congénita de pene

¿Qué es?

Incurvación congénita de peneEn el pene normal la erección implica una expansión de todas las capas titulares de forma simétrica. En el pene incurvado existe una asimetría de uno de los cuerpos cavernosos.Por ello se conoce también esta patología como "Desproporción de los cuerpos cavernosos".

En estos pacientes el pene es normal en flacidez, no necesariamente grande,mientras que en erección sí es grande, normalmente 2 desviaciones estándar por encima de las medidas normales. En erección la túnica albugínea debe expandirse de forma importante y si existe alguna alteración en la elasticidad del cuerpo cavernoso el pene se incurva.

2. Incurvación congénita de pene, frontal3. Incurvación congénita de pene, lateralLa incurvación puede ser ventral, la más frecuente, el pene se desvía hacia abajo, (imágenes 2 y 3) lateral (más frecuente a la izquierda) o dorsal, más rara.

Los pacientes acuden entre los 16 y 30 años. La mayoría han notado la incurvación durante la pubertad creyendo que es normal, posteriormente se dan cuenta que no lo es y la situación provoca la consulta al iniciarse las relaciones sexuales.

¿Cuáles son las causas?

Puede producirse una incurvación de pene sin que exista enfermedad de Peyronie cuando tiene lugar un traumatismo durante el coito que, de forma abrupta, produce la detumescencia peneana y una extensa equimosis. En la mayoría de los casos el paciente acude a urgencias, donde será intervenido con el diagnóstico de fractura de pene.

En otras ocasiones el paciente recuerda un trauma durante el coito pero sin perder la erección ni equimosis posterior. Durante un tiempo las erecciones son dolorosas y posteriormente se produce un nódulo lateral que condiciona una incurvación. Se trata de una fractura subclínica de pene que se cree es debida a la lesión de la capa externa longitudinal de la túnica albugínea durante el acto sexual. La capa interna circular de la albugínea no se altera y mantiene la presión en el pene necesaria para la erección. Estos pacientes son tratados mediante exéresis de la cicatriz y colocación de un injerto dérmico que reemplace el defecto causado.

¿Cuál es el tratamiento?

Se le solicita al paciente que acuda a la consulta con tres fotografías en erección para comprobar el grado de incurvación. La primera foto tomada por el paciente desde arriba (superior) y las otras dos con la cámara a la altura del pene, a un metro de distancia y con el paciente de frente en la segunda (frontal) y de perfil en la tercera (lateral).

Existen dos opciones quirúrgicas principales para enderezar el pene:

Efectuar incisiones transversales ventrales en el pene colocando injertos dérmicos autólogos para alargar dicha zona ventral

Acortar la zona dorsal del pene mediante la extracción de una o más elipses de túnica albugínea que se suturan de manera estanca (procedimiento de Nesbit o corporoplastia).

Nosotros preferimos esta última técnica máxime teniendo en cuenta el tamaño grande de estos penes.

La Organización Mundial de la Salud auspició el año 2000 una conferencia de consenso sobre el tratamiento de la enfermedad de Peyronie y la incurvación congénita de pene llegando a la conclusión de que la mayoría, si no todos los casos de incurvación congénita tenían mejores resultados con las técnicas de plicatura o corporoplastias que con las técnicas de injertos.

¿Cómo se realiza la intervención?

El procedimiento más practicado es el descrito por Nesbit. Se inicia, tras rasurado y lavado quirúrgico cuidadoso y colocación de una sonda Foley del 14Ch, con una incisión subcoronal de circuncisión, se profundiza hasta llegar a la fascia de Buck, se descienden todas las capas prepuciales hasta la base del pene.

Se provoca una erección artificial con suero fisiológico previa colocación de un torniquete en la base del pene para comprobar el grado e inclinación de la incurvación. Se extirpan sendas elipses del lado opuesto a la incurvación que se suturan de forma estanca con PDS de 4-0. Se comprueba el enderezamiento con nuevas erecciones artificiales. Se cierra la circuncisión con sutura absorbible rápida. Se deja un vendaje compresivo con el pene descansando sobre el abdomen que se retira, junto con la sonda a las 24 horas reemplazándolo por otro a menor presión que permita la micción cómoda.

Corporoplastia de Nersbit Corporoplastia de Nersbit

1. Erección artificial
2. Descenso de las túnicas prepuciales
3. Enderezamiento con pinzas de Allis
4. Tras resección de elipse albugínea, cierre con sutura continua
5. Comprobación del enderezamiento final continua

Existen numerosas modificaciones técnicas al procedimiento anteriormente descrito, muchas de ellas publicadas para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie que son útiles para la incurvación congénita de pene.

Enfermedad de Peyronie

¿Qué es?

Enfermedad de PeyronieFalopio citó por primera vez la enfermedad en 1561, aunque la primera descripción la dio en 1743 François Gigot de la Peyronie, cirujano del rey Luis XV de Francia, definiéndola como induración plástica del pene. En la enfermedad de Peyronie se forman unas placas de fibrosis en la túnica albugínea del pene que impiden en la erección que dicha túnica se distienda, lo que provoca una incurvación del pene hacia el lado de la placa.

Incidencia

Enfermedad de PeyronieLa edad media de inicio de la enfermedad son los 53 años. Aumenta la incidencia con la edad. Entre los 30 y 39 años es del 1,5%, entre los 40 y 59 años del 3%, entre los 60 y 69 años del 4% y en mayores de 70 años del 6,5%.

Se ha comunicado una incidencia aumentada en pacientes con diabetes, enfermedad de Dupuytren (retracción de la aponeurosis palmar), gota, consumo de beta – bloqueantes para la hipertensión-, instrumentación uretral y enfermedad de Paget.

Existen datos a favor de una transmisión genética de la predisposición a padecer la enfermedad.

¿Cuáles son las causas?

La enfermedad de Peyronie es como una respuesta exagerada a una inflamación. Existe un depósito inicial de fibrina que acaba como una verdadera cicatriz pero que, a diferencia de las cicatrices de la piel, no se elimina con el tiempo.

Diversas posiciones en el coito favorecen el microtraumatismo, como las posiciones con la mujer encima y accidentes repetidos al fallar en la penetración.

No existe una causa clara, pero todos los estudios apuntan a que múltiples pequeños traumatismos durante el coito condicionan el inicio de esta patología.

Se producen pequeños daños en la albugínea e intravasación de sangre, lo que activa el fibrinógeno. Como respuesta al trauma acuden macrófagos, neutrófilos y mastocitos. Las plaquetas, presentes por la intravasación sanguínea, los neutrófilos y los mastocitos segregan citoquinas y factores vasoactivos que condicionan la creación de fibrosis. Entra en acción el factor de transformación de crecimiento β1 (TGF- β1) que aumenta la acción de transcripción de los fibroblastos y la síntesis de colágeno, de fibronectina y de proteoglucanos los que, a su vez, aumentan la síntesis de inhibidores tisulares de la colagenasa lo que impide la degradación del tejido conectivo. La cicatriz no desaparece. En la enfermedad de Peyronie parece que la naturaleza poco vascularizada de la túnica albugínea puede impedir la eliminación de estos factores de crecimiento, lo que redunda en una mayor acumulación de placas fibróticas.

En la mayoría de pacientes con Peyronie hay dos fases: en la primera fase o fase activa las erecciones son dolorosas y se inicia una deformidad en el ángulo del pene. A esta fase le sigue otra más tranquila que se caracteriza por una estabilización de la incurvación, las erecciones ya no son dolorosas y el proceso se estabiliza. Este es el momento en el que se puede intervenir para solucionarlo.

Se ha dicho que la enfermedad de Peyronie es una enfermedad de tejidos envejecidos en pacientes con una libido muy joven.

¿Cuáles son los síntomas?

La enfermedad de Peyronie se presenta con los siguientes signos y síntomas:

• En la mayoría se inicia con dolor en la erección
• Deformidad del pene
• El pene se acorta en la erección y, en ocasiones, también en flacidez
• Se presenta una placa o área de induración en el pene
• En muchas ocasiones se desarrolla disfunción eréctil

A la exploración física se palpa una placa bien delimitada que, con mayor frecuencia, afecta la superficie dorsal del pene.

El dolor persiste durante todo el período inflamatorio de la enfermedad, no suele ser severo ni requerir analgésicos nunca, pero puede interferir con las relaciones sexuales. Muchos pacientes lo notan por primera vez durante alguna erección al despertarse. El dolor desaparece espontáneamente cuando cede la inflamación.

La disfunción eréctil es frecuente en la enfermedad de Peyronie debido a la ansiedad de ejecución, a la intensa deformidad del pene, a una verdadera alteración de los vasos del pene o a la malformación del pene en "reloj de arena" que hace que el pene quede flácido distalmente a la placa.

Las placas laterales y las ventrales que causan incurvación a los lados y hacia abajo son menos frecuentes que las dorsales pero son las que motivan mayores problemas para efectuar el coito porque se alejan más del ángulo necesario para la penetración normal.

Evaluación

La exploración física suele ser suficiente para notar la placa, que suele ser bien definida, generalmente dorsal y de la que entre un 40% y 60% de los pacientes no se habían dado cuenta. Puede existir dolor en las erecciones o en el coito. En la mayoría de los casos desaparece en medio año espontáneamente al cesar el proceso inflamatorio.

La ecografía es útil para identificar el número y localización de las placas así como su posible calcificación.

El eco-doppler color con inyección de sustancias vasoactivas se reserva para el estudio previo al tratamiento con injertos para asesorar la función vascular y los vasos colaterales entre las arterias cavernosas y dorsales.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento de la enfermedad de Peyronie debe ser siempre conservador y cauto. Existen, como veremos, numerosas propuestas de tratamiento pero muy pocas han seguido criterios de doble ciego en los estudios.

• Tratamiento médico. Se han utilizado por vía oral la vitamina E, el aminobenzoato potásico, la acetil-L–carnitina, el tamoxifeno yla colchicina. De todos ellos, la vitamina E por su efecto antioxidante y bajo coste se usa ampliamente. El aminobenzoato potásico reduce la fibrogénesis al disminuir la serotonina por un mayor consumo de oxígeno de los tejidos y una actividad mayor de la monoaminooxidasa. Presenta efectos secundarios frecuentes y un coste elevado por lo que se utiliza poco. El tamoxifeno es el tratamiento inicial de prueba de la mayoría de especialistas. Favorece la liberación del factor de transformación de crecimiento β1 (TGF- β1) que parece tener un papel importante en la regulación de la respuesta inmunitaria y en la reparación de tejidos desactivando los macrófagos y los linfocitos T. La dosis es de 20mg cada 12 horas. L L-Carnitina acelera la desaparición del período inflamatorio y, consecuentemente, del dolor a la erección. tratamiento intralesional.
  Se han ensayado numerosas terapias inyectadas directamente en la zona de la lesión, entre ellas, corticoides, verapamil, interferones, colagenasa purificada de los clostridios y orgoteína son los más ensayados. Ninguno de ellos ha mostrado una mejoría significativa estadísticamente frente a placebo y, en algunos casos, dificultan la posterior cirugía.
  
  
• Tratamiento externo. Se han utilizado tratamientos tópicos con cremas de Verapamil aunque no tenemos datos analizables todavía. Se ha propuesto la administración de orgoteína, dexametasona y lidocaina transdérmica y, también de Verapamil y dexametasona, en un campo eléctrico, los resultados, no repetidos, hablan de una mejoría entre el 60% y el 90% de los casos.
  Diversos grupos han propuesto la utilización de litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC o ESWL). En todos los casos ha habido mejoría en la disminución de la angulación peneana y del dolor sin efectos secundarios remarcables.
  En todos los casos de tratamiento externo faltan datos confirmar su buen funcionamiento.
  
  
• Tratamiento quirúrgico. La cirugía se debe reservar para los pacientes con curvaturas que dificulten mucho el coito o para estrechamientos peneanos severos. Siempre debe efectuarse tras la estabilización de la enfermedad, tras la desaparición de la inflamación, evolución de la lesión y del dolor en erección. En estos pacientes deben efectuarse detallados estudios de la erección para no enderezar un pene con graves trastornos funcionales de la erección para el que sería mejor la colocación de una prótesis.
  Las técnicas quirúrgicas se dividen en tres categorías, las que acortan la túnica albugínea, las que la alargan y las prótesis de pene.
  Las que acortan la túnica han sido descritas anteriormente para la corrección de la incurvación congénita de pene. Son las técnicas de Nesbit, Yachia, Lue y similares. Es una técnica excelente para los pacientes con buena función eréctil y un pene de tamaño normal a grande.
  Las complicaciones pueden ser una disminución de la calidad de la erección y/o un acortamiento del pene mayor de 2cm (39% de los casos).
  Las técnicas de alargamiento de la túnica requieren el uso de cirugía reconstructiva mediante la extirpación del área de la placay colocación de un injerto para cubrir el defecto causado. Se han utilizado injertos autólogos (fascia temporal, duramadre, túnica vaginal testicular, y vena safena), de cadáver (dermis, fascia, pericardio o submucosa intestinal porcina) y materiales sintéticos (poliéster y politetrafluoretileno) con diversos resultados. Hasta la fecha no se ha encontrado ningún material perfecto para reemplazar la albugínea. De momento el pericardio parece el más prometedor. En general estas técnicas son de ejecución más difícil y peor expectativa de éxito. Casi nadie publica más de 50 casos efectuados. Además con frecuencia la lesión anatomopatológica en la placa va más allá de la túnica extirpada y si se extirpa mucha placa se puede deteriorar irreversiblemente la función eréctil. Por ello se ha propuesto la incisión en "H" sobre la placa, sin extirparla y la colocación encima de un parche de vena safena con un 70% a 90% de buenos resultados.
  Con la colocación de prótesis de pene los resultados son excelentes. No obstante esta medida debe ser reservada a los pacientes con una disfunción documentada previamente y que no respondan al tratamiento médico. La longitud peneana se restaura mediante la incisión de la placa durante el procedimiento quirúrgico si la curvatura es severa. Si la incurvación es leve no hace falta tocarla ya que la prótesis misma endereza el pene. La prótesis ideal para estos casos es la de 3 cuerpos, con reservorio abdominal y bomba escrotal.

Conclusión

Los avances en investigación básica sobre la reparación de heridas y cicatrices nos están ayudando en la compresión de la etiopatología de la enfermedad de Peyronie. En el futuro la enfermedad de Peyronie se tratará con fármacos que revertirán el proceso fibrótico-cicatricial. Por ello debemos tratarla siempre de manera conservadora hasta al menos, la estabilización de la placa. Los pacientes con deformidades severas en erección son los únicos que debemos tratar en quirófano.