Cirugía de las vías aéreas

Estenosis subglótica

La estenosis subglótica puede ser congénita o adquirida. La forma congénita presenta una inadecuada recanalización de la cavidad laríngea después de completar la fusión epitelial, al final del tercer mes de gestación. Puede ser membranosa o cartilaginosa. Las del tipo membranoso a menudo afectan a las cuerdas vocales. Las de tipo cartilaginoso hacen como una especie de estante al nivel del cartílago cricoide y es fácil de diagnosticar por endoscopia. En otros casos la apariencia de la subglotis es normal y solo después de medir la vía aérea se puede hacer un diagnóstico preciso. La variedad cartilaginosa de la estenosis raramente puede ser tratada con éxito con dilatación o con técnicas de láser.

La estenosis subglótica adquirida se produce por una serie de eventualidades que hacen que entre el 1% y el 8% de los niños desarrollen este trastorno después de una intubación prolongada. El área más afectada en estos niños es el cartílago cricoide. Diversas teorías sobre la etiología y la patogénesis de este problema están de acuerdo en la importancia de muchos factores (cartílago cricoide pequeño, reflujo, infección, movimiento del tubo i sustitución, entre otros).

El diagnóstico depende de la exploración clínica, de la historia, la evaluación radiológica y de la exploración endoscópica. La estenosis subglótica congénita normalmente se presenta muy tempranamente en la vida del niño con síntomas de insuficiencia respiratoria. La forma adquirida o los casos congénitos de menos severidad a menudo presentan una vía aérea comprometida después del desarrollo de una insuficiencia respiratoria de la vía aérea superior. La estridencia en estos pacientes es bifásica. La ausencia o la anormalidad en el lloro y el dolor de cuello están presentes en el desarrollo laríngeo. En los niños intubados la principal característica clínica es la imposibilidad de extubarlos con una aparente función pulmonar normal. La radiografía lateral del tejido blando es la imagen más importante en un niño. La imagen anteroposterior de alto voltaje y la xeroradiografía tienen su importancia. La radiografía de tórax es esencial. Cabe descartar las causas pulmonares del compromiso respiratorio y evaluar los efectos de la anomalía de las vías respiratorias altas y bajas.

La exploración flexible de la laringe dinámica es esencial para determinar la posible patología de las vías altas respiratorias de un niño. La laringoscopia directa bajo anestesia general es la prueba diagnóstica definitiva. La clave de la laringoscopia directa es obtener la medida de la vía aérea. Esto sólo se puede hacer introduciendo secuencialmente un broncoscopio largo o tubos endotraqueales a través del área estenósica.

Una vez realizado el diagnóstico de la estenosis subglótica existen muchas posibilidades de tratamiento según las características individuales del paciente. Estas posibilidades pueden ser la observación, la terapia sistémica con medicamentos, reintubación, la traqueotomía, tratamientos quirúrgicos endoscópicos, dilatación y cirugía abierta. Cada paciente necesitará un tratamiento a medida consistente en uno o más de uno de estos tratamientos.

Un niño con una sintomatología mínima puede ser tratado con éxito observando anticipadamente su crecimiento que nos indicará la necesidad de aplicar una terapia adicional. Todos los niños, de entrada, deberían de ser tratados con medicación para evitar situaciones exacerbadas. La medicación puede incluir antibióticos, antiácidos y agentes favorecedores de la motilidad. Algunos niños requieren una cirugía para evitar el reflujo. En aquellos niños que se ha intentado varias veces la extubación y ha fallado, y descartada otra etiología, como atresia de coanas, laringomalacia severa, traqueomalacia, y obstrucción orofaríngea, existen varias opciones de tratamiento. Puede ser necesario reintubar al niño con un edema de subglotis. El tratamiento puede incluir antibióticos, medicación contra el reflujo y esteroides.

Estos niños y otros con casos más severos, pueden ser tratados con un procedimiento denominado división del cricoide anterior. Las ventajas que se obtienen son: evitar el riesgo de mortalidad de la traqueotomía dependiente, incremento de la posibilidad de desarrollar el lenguaje hablado, y simplificar las necesidades de cura.