Gil-Vernet Sedo José María

¿Qué es la Radioterapia Externa?

La Radioterapia Externa ha sido utilizada para el tratamiento del cáncer de próstata desde 1930. A finales de los años 60 aparecieron los primeros aceleradores lineales que permitían aumentar la irradiación de forma segura.

En 1980 se comenzó a utilizar el TC que permite una mayor precisión y disminuye la toxicidad en la vejiga, recto e intestino delgado. De este modo en los años 80 y 90 pudieron aumentarse las dosis hasta 75-79 Gy. En los años 90 la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con la colocación de pequeñas "marcas" intraprostáticas permitió una mejor respuesta terapeútica y una reducción en los efectos adversos. El tratamiento es indoloro y se realiza a lo largo de 5-6 semanas.

El Instituto Oncológico Teknon (IOT) ha sido pionero en el tratamiento con Radioterapia. El IOT está organizado según el modelo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York.

La Radioterapia Externa está contraindicada en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o que han sido tratados, previamente, con radioterapia en la región pelviana. En los pacientes con Gleason igual o superior a 7 o un PSA superior a 10 ng/ml se asocia la radioterapia con un tratamiento farmacológico de bloqueo hormonal (castración química). Los pacientes con sintomatología urinaria obstructiva no son buenos candidatos pues existe un riesgo elevado de retención urinaria.

¿Qué efectos adversos puedo sufrir después de la Radioterapia Externa?

Después de la Radioterapia Externa puede sufrir efectos adversos, como:

• Problemas intestinales. Durante y después del tratamiento puede tener diarrea, a veces con sangre e incotinencia anal que, normalmente, desaparecen con el tiempo. Entre un 5-10% de los pacientes presentarán un síndrome de colon irritable y ocasional rectorragia
• Problemas urinarios. Pude sentir la necesidad de orinar con mayor frecuencia, sentir escozor al orinar y observar la presencia de sangre en la orina. Con el tiempo mejora la sintomatología aunque entre 5-10% presentaran la necesidad de orinar más a menudo y episodios de sangre en la orina. La incontiencia urinaria es mucho menos frecuente que tras la cirugía radical.
• Problemas sexuales. Al cabo de 1-2 años de haber finalizado el tratamiento el grado de disfunción eréctil es semejante al que presentan los pacientes sometidos a prostatectomía radical. En los varones que presentaban erecciones normales antes de la radioetrapia, el 50% presentará una disfunción eréctil severa a los 5 años del tratamiento. En el tratamiento de esta disfunción eréctil se utilizan fármacos inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo), dispositivos de vacío o prótesis penenanas en los casos refractarios al tratamiento farmacológico.

Crioterapia¿Qué es la Crioterapia?

La Crioterapia es una técnica utilizada en el tratamiento del cáncer de próstata localizado (T1-T3a). Mediante unas agujas (criosondas), a través de las cuales circula helio a alta presión, se forman unas esferas de hielo (ice balls) dentro de la glándula prostática, alcanzando temperaturas de -40ºC a -50ºC que son letales para las células.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general o raquídea, mediante ecografía transrectal se mide el volumen de la próstata y se colocan, a través del periné, las agujas que penetran en la próstata (figura ). Después se comprueba su correcto posicionamiento mediante una cistoscopia y se deja una sonda que impide el enfriamiento de la uretra. A continuación se coloca una sonda (cistostomía suprtapúbica) a través del abdomen dentro de la vejiga lo que perimitirá un adecuado drenaje de la orina. Normalmente se realizan dos ciclos de congelación y de calentamiento.

La duración de la intervención oscila entre 2 y 3 horas. A las 24 horas el pacientes es dado de alta con una sonda vesical que se retirará a las 2-3 semanas de la intervención. En los primeros días es frecuente cierta hinchazón en la región escrotal y una sensación de hormigueo en el glande que suelen desaparecer a los pocos días. Esta técnica no esta recomendada en pacientes con RTU de próstata previa, con sintomatología obstructiva urinaria severa, en próstatas de tamaño superior a 50 cc, en varones con enfermedad inflamatoria intestinal y en casos de cirugía pelviperineal previa. Tampoco es aconsejable en áquellos pacientes que quieran preservar su potencia sexual.

¿Cuáles son los riesgos de la crioterapia?

Los riesgos de la Crioterapia son:

• Problemas urinarios. La incontinencia urinaria severa es poco frecuente, oscilando entre el 1-8%. En los pacientes que previamente han sido tratados con radioterapia externa o braquiterapia la incontiencia puede afectar hasta a un 10% de los varones. La estenosis de la uretra próstatica y los problemas de obstrucción urinaria por desprendimiento de tejidos necróticos aparece en un 1-15% de los pacientes.
• Problemas sexuales. La congelación de los nervios erectores conlleva un elevadísimo riesgo de disfunción eréctil completa afectando aun 93% de los pacientes. Es por ello que la crioterapia no se aconseja a los pacientes que quieran mantener su potencia sexual.
• Problemas intestinales. La complicación más grave, aunque rara con las modernas técnicas de crioterapia, es la aparición de una comunicación entre el recto y la uretra (fístula rectouretral) en un 0,5% de los pacientes. En los pacientes con radioterapia previa se puede presentar hasta en el 3% de los casos.

¿Qué es el Tratamiento Hormonal del Cáncer de Próstata?

La próstata requiere para su actvidad fisiológica la presencia de las hormonas sexuales masculinas o andrógenos. El 95% de estas hormonas se producen en los testículos testosterona (T) y dihidrotestosterona (DHT) y el resto en las glándulas adrenales (androstendiona y dihidroepiandosterona). La testosterona es el más potente de todos los andrógenos y su producción está regulada por una hormona, la LH-RH (GnRH), que produce el hipotálamo y que, a su vez, estimula a la hipófisis para que segrege la hormona LH que activa en los testículos la producción de testosterona. Una vez dentro de la célula próstatica los andrógenos se une en una proteína, el receptor androgénico (AR), que controla el crecimiento y desarrollo del tejido prostático. La finalidad del tratamiento hormonal es anular la producción de testosterona.

El tratamiento hormonal se utiliza en los casos de cáncer de próstata avanzado T3-T4 N0Mo asociado con radioterapia externa y en los pacientes con metástasis. Desgraciadamente puede que no todas las células cancerosas respondan al tratamiento hormonal y, al cabo de unos años, podría ser necesaria la utlización de otras medidas terapeúticas.

¿Qué procedimientos terapéuticos se utilizan?

Disponemos de cuatro procedimientos terapéuticos: orquiectomía, antiandrógenos, inhibidores de la liberación de LH-RH y estrógenos.

• Orquiectomía. La Orquiectomía consiste en la extirpación de los testículos (castración). Es el método más simple y eficaz para reducir los niveles de andrógenos en el organismo. El procedimiento se realiza a través de una pequeña incisión en el escroto y suele efectuarse bajo anestesia regional o local, de forma ambulatoria. A las 24 horas los niveles de testosterona se han reducido en más de un 90%. El incoveniente es que es irreversible y acarrea problemas psicológicos y cosméticos, por ello actualmente el 75% de los varones eligen tratamientos farmacológiocos. La principal ventaja de la Orquiectomía es que posee menos efectos adversos que los otros tratamientos y los pacientes refieren una mejor calidad de vida.
• Antiandrógenos. Los Antiandrógenos són fármacos que actúan uniéndose al receptor androgénico (AR), evitando así que los andrógenos puedan interactuar con el tejido prostático. Existen dos tipos de antiandrógenos:
  • Esteroideos: acetato de ciproterona. Hoy su uso no está recomendado debido a las complicaciones cardiovasculares severas que sufren hasta el 10% de los pacientes.
  • No esteroideos: flutamidabicalutamida ynilutamida (no comercializada en España). Se utilizan asociados a los fámacos inhibidores de LHRH durante 2-3 semanas. Entre sus efectos adversos más comunes destacan la ginecomastia y mastodinia (aumento de tamaño y sensibilidad de las glándulas mamarias), inhibición del deseo sexual, disfunción eréctil, diarrea, toxicidad hepática (flutamida y nilutamida) y fibrosis pulmonar (nilutamida).
• Inhibidores de la LH-RH. En este grupo encontramos dos tipos de fármacos, los llamados agonistas LHRH y los antagonistas LHRH. Su acción también es conocida como "castración química".
  • Agonistas LHRH. Actúan a nivel de la hipófisis estimulando los receptores de LHRH y, al cabo de unas pocas semanas, no se liberará la hormona LH y los testículos no producirán testosterona. Los más utilizados son: triptorelina, goserelina, leuprorelina y buserelina. Se administran en inyección subcutánea o intramuscular, con sistemas de liberación prolongada, cada 3 o 6 meses. Como al incio del tratamiento producen una elevación notable de los niveles de testosterona, que dura entre 10 y 20 días, es necesaria la administración concomitante de un antiandrógeno.
  • Antagonistas LHRH. Actúan a nivel de la hipófisis bloqueando los receptores de la LHRH en la hipófisis y disminuyendo rápidamente las concentraciones de LH y testosterona. El único fármaco de este grupo es el degarelix, aprobado por la FDA en el 2008 (no comercializado en España). La principal ventaja es que no require el uso de un antiandrógeno.

• El tratamiento hormonal con parche de estrógenos. En los últimos años se ha demostrado, en ensayos clínicos controlados, la eficacia de los parches de estrógenos en el tratamiento hormonal del cáncer de próstata.
  • ¿Qué son los estrógenos? Los estrógenos son hormonas sexuales femeninas que, administradas en el varón, producen una disminución de los niveles de LH y testosterona. Además el estrógeno posee un efecto citotóxico sobre las células tumorales. A mediados del siglo pasado, un estrógeno sintético, el dietilestilbestrol, fue ampliamente utilizado. Sin embargo, tuvo que ser abandonado debido a su toxicidad cardiovascular.

Hoy en día, las nuevas formas farmaceúticas, como los parches de estrógenos utilizados por las mujeres en la menopausia, permiten conseguir una buena "castración química" minimizando sus efectos adversos cardiovasculares. En la actualidad está en marcha un ensayo clínico en fase III y los resultados previos son muy prometedores. Los únicos efectos adversos asociados con los parches son la disfución sexual, la ginecomastia y la mastodinia.

El tratamiento con parches de estrógenos no sólo evitará los efectos adversos de los tratamientos actuales (osteoporosis, anemia, sofocos, diabetes, deterioro cognitivo y problemas cardíacos) sino que representará un ahorro de millones de euros anuales para las arcas de nuestro sistema sanitario.

¿Qué riesgos tiene el tratamiento hormonal?

La mayoría de los pacientes sufren cansancio, pérdida de fuerzas y trastornos emocionales. El tratamiento hormonal está asociado a una notable disminución de la calidad de vida. Los efectos adversos más comunes son:

• Osteoporosis. La Osteoporosis es la pérdida de masa ósea. Al cabo de cuatro años de tratamiento la Osteoporosis es muy frecuente. Medidas como dejar de fumar, realizar ejercicio físico y los suplementos de vitamina D y calcio pueden mejorar la densidad ósea. El tratamiento con bifosfonatos y conparches de estrógenos también incrementan la masa ósea.
• Sofocos. Los sofocos son una sensación repentina de calor en el torax y en la cara acompañada con sudoración. Es muy semejante a la que ocurre en las mujeres menopáusicas. Llega a afectar al 50-80% de los pacientes. Existen fármacos como el acetato de megestrol, la venlafaxina y los parches de estrógenos que se utilizan para su control.
• Disfunción sexual. La disminución del deseo sexual aparece en 95% de los pacientes y la disfunción eréctil afecta a un 80%. Esta última puede paliarse con el uso de inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) o con inyecciones intracavernosas de prostaglandina E1.
• Trastornos cognitivos. Es frecuente la pérdida de agudeza mental y los trastornos de ansiedad. La depresión puede presentarse en el 13% de los pacientes.
• Pérdida de masa muscular. Es corriente la disminución de la masa muscualr y el aumento de peso. Para compensarlo es importante mantener un adecuado programa de ejercicio.
• Ginecomastia. La Ginecomastia está asociada con el uso de antiandrógenos y de estrógenos. Para prevenirla se pude efectuar un tratamiento con radioterapia profiláctica sobre el tejido mamario.
• Anemia. La anemia se debe a la falta de testosterona, que es un hormona clave en la la médula ósea para la producción de glóbulos rojos.
• Efectos cardiovasculares y diabetes. El riesgo de hipertensión, infarto de miocardio y diabetes es más elevado en los pacientes bajo tratamiento hormonal con análogos LH-RH.

Braquiterapia