Gil-Vernet Sedo José María

Prostatectomía radical¿Qué es la Prostatectomía radical?

En los pacientes con un cáncer de próstata localizado (T1-T2) la cirugía radical, definida como extirpación completa de la próstata y de las vesículas seminales, se perfila como uno de los tratamientos óptimos en el cáncer de próstata localizado ("gold standard"). Es el único tratamiento que, si el PSA a los 10 años de la intervención no se ha modificado, puede asegurar la curación absoluta en el 95% de los pacientes.

La principal ventaja de este tratamiento es que ofrece la posibilidad de curación con el mínimo daño colateral a los órganos vecinos y, por otro lado, mejora en gran medida la sintomatología miccional obstructiva en pacientes que además del tumor maligno presentan problemas miccionales obstructivos por HBP.

El factor más determinante en el éxito de la intervención es, más alla de las consideraciones tecnológicas, la experiencia y la habilidad del cirujano.

Prostatectomía radical_2Prostatectomía radical retropúbica. La Prostatectomía radical retropúbica se practica bajo anestesia regional (intraraquídea/peridural) o general. El urólogo practica una incisión vertical desde el pubis hasta el ombligo y, sin seccionar ningún músculo, accede al espacio donde se encuentran, vejiga, próstata y vesículas seminales. En ocasiones, si se sospecha que el cáncer puede haber alcanzado los ganglios linfáticos, éstos serán extirpados y analizados. Si antes de la cirugía el paciente tiene erecciones normales y el tumor está confinado en la próstata, es importante conservar y no dañar los nervios erectores quedescienden a ambos lados de la próstata, así se podrá recuperar la función eréctil al cabo de varios meses. También es muy importante la preservación del llamado "esfínter externo de la uretra" lo que permitirá conseguir una buena continencia urinaria en más del 90% de los pacientes.

Prostatectomía radical_3Una vez extirpada la próstata y las vesículas seminales se procede a la unión de la vejiga con la uretra. La operación tiene una duración que oscila entre 1,5 y 2 horas. Se deja una sonda en la vejiga que se retira a los 7-10 días de la intervención. La estancia hospitalaria oscila entre 4-7 días pudiendo reemprender la actividad normal a las 2-4 semanas de la intervención. Un reciente estudio publicado demuestra que un 93% de los pacientes sometidos a una prostatectomía radical retropúbica están satisfechos con el tratamiento elegido. En la actualidad constituye la técnica quirúrgica que ha demostrado mejores resultados a largo plazo, tanto en el control del cáncer como en la conservación de la función eréctil y de la contiencia urinaria.

Prostatectomía radical perineal. En la Prostatectomía radical perineal la incisión se realiza en el periné (entre el ano y la base del escroto) y desde allí se llega hasta la próstata. La duración es más corta y con menor sangrado que en la ciriugía radical retropúbica pero es mucho más dificil la preservación de los nervios erectores. Entre sus incovenientes destaca la mayor probabilidad de lesiones en el recto.

Prostatectomia radical laparoscópica y robótica. La Prostatectomia radical laparoscópica y robótica se realiza bajo anestesia general. En lugar de una incisión única se efectúan 5 pequeñas incisones a través de las cuales se inserta una cámara y los diferentes instrumentos quirúrgicos. Se puede realizar con el robot "Da Vinci" de forma similar, la diferencia estriba en que el cirujano manipula los instrumentos a través de una interfase robótica. El tiempo operatorio aproximado es de 3-4 horas.

La única ventaja sobre la cirugía radical abierta es un menor sangrado (menor tasa de transfusiones) y un tiempo de estancia hospitalaria algo más breve, de 3-4 días. No es recomendable esta cirugía en pacientes con tratamientos de radioterapia previa o que han sido sometidos a cirugía pelviana. Todavía no disponemos de resultados a largo plazo con las técnicas laparoscópicas y los datos de que disponemos no han demostrado una mayor superioridad de estas tecnicas en términos de eficacia oncológica y funcional (función eréctil y continencia urinaria).

¿Cuáles son los riesgos de la prostatectomía radical?

Los riesgos de la prostatectomía radical son:

• Problemas urinarios. El más frecuente es la incontinenciade esfuerzo, es decir, el escape de orina con la tos, estornudo o al levantar peso. Con la extirpación de la próstata una porción del mecanismo de contiencia (esfínter uretral externo), que está intimamente ligado a la próstata, desparece y lo que resta del mecanismo es, al principio, incapaz de asegurar una contiencia absoluta. Aquellos pacientes operados por cirujanos con amplia experiencia, más de un 90% son continentes.
• Problemas sexuales. Si no han podido preservarse los nervios erectores la disfunción eréctil será completa. En los casos de preservación se pueden recuperar, de forma progresiva, las erecciones. En los primeros meses tras la cirugía no tendrá erecciones espontáneas y serán necesarios tratamientos farmacológicos o de otro tipo para poder recuperar, lo antes posible, una correcta función eréctil.

¿Cómo es el postoperatorio de la prostatectomía radical?

Cuando se despierte de la anestesia observará que lleva una sonda vesical y un drenaje en la cavidad abdominal. La sonda permanecerá durante 7-10 días y el drenaje se suele retirar a los 2 días. También recibirá sueros a través de una vía endovenosa hasta que, normalmente las 24-48 horas, pueda tolerar la ingesta de líquidos y alimentos sólidos. A los 7-10 días de la intervención su urólogo le retirará la sonda vesical y le explicará una serie de ejercicios (ejercicios de Kegel) para reforzar el mecanismo de continencia urinaria. Durante las primeras semanas es normal que se escape algo de orina al levantarse, toser o hacer esfuerzos pero va mejorando de forma progresiva y los pocos meses (3-6 meses) el 95% de los pacientes menores de 50 años y el 85% de los pacientes mayores de 70 años son continentes.

Entre 7 y 10 días después de la cirugía el urólogo recibe un informe, realizado por el anatomopatólogo, de la próstata/vesículas seminales y, si los hay, de los ganglios linfáticos extraídos. Si el cáncer se encuentra localizado (T1-T2) se seguirán controloes periódicos con determinaciones del PSA, que debe ser inferior a 0,1 ng/ml. Si el tumor se encuentra en fase localmente avanzada T3-T4 o ha invadido los ganglios linfáticos (N1-N2) se recomendará tratamiento con radioterapia externa y/o bloqueo androgénico (tratamiento hormonal).

¿Se pueden recuperar las erecciones después de la prostatectomía radical?

Siempre y cuando el cirujano haya podido preservar los nervios erectores, la recuperación de las erecciones dependerá de la edad del paciente y de la función eréctil previa a la intervención quirúrgica. En los varones entre 40-50 años el 95%; entre 50-60 años, el 85%; entre 60-70 años, el 75%, y entre 70-80 años, el 50% alcanzará una erección suficiente para permitir el coito.

Es importante que a las 6 semanas de la intervención se inicien los tratamientos con fármacos (inhibidores de la PDE-5) como sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo, prostaglandina E1 (intrauretral o en inyecciones intracavernosas) o dispositivos de vacío. Si no hay respuesta a estos tratamientos se puede considerar la colocación de prótesis de pene.

¿Se puede eyacular después de la prostatectomía radical?

No. La extirpación completa de las vesículas seminales y de la próstata conlleva la desaparición del aparato eyaculador. Durante la fase de excitación puede observar la salida de un líquido transparente que es la secreción de las glándulas bulbouretrales y durante el orgasmo notará las contracciones de la musculatura perineal y, en ocasiones, el escape de unas gotas de orina debido a las contracciones-relajaciones del esfínter uretral externo que se producen, normalmente, durante el orgasmo.

¿Se puede ser padre después de la prostatectomía radical?

No mediante medios naturales (coito), pues la intervención quirúrgica secciona las conexiones entre los testículos y la uretra. De todos modos se puede congelar semen antes de la intervención y llegar a ser padre mediante técnicas de inseminación artificial.