Molins López-Rodó Laureano

Tratamiento quirúrgico del enfisema pulmonar:

Tratamiento quirúrgico en el siglo XXI

El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente en el hombre y, aunque no es la más frecuente en la mujer, es la que en la actualidad causa más muertes. Su asociación con el tabaquismo es incuestionable por lo que sin duda, la lucha debe centrarse en la abstención tabáquica. El tratamiento más efectivo del cáncer de pulmón en sus estadios iniciales es el quirúrgico aunque, por desgracia, todavía el 70% de los pacientes con cáncer de pulmón se presentan con una extensión que no es posible ofrecer tratamiento quirúrgico. Es por este motivo por lo que el paciente que a decidido dejar de fumar para disminuir el riesgo de padecer un cáncer de pulmón debe, durante unos años realizarse una radiografía de tórax anual para detección precoz de la posible tumoración pulmonar. Una vez establecido el diagnóstico del carcinoma de pulmón las técnicas quirúrgicas actuales permiten una extirpación del mismo de una forma menos agresiva que hace unos años, utilizándose para ello máquinas de sutura automáticas y otros procedimientos que hacen hoy en día de la cirugía pulmonar, una cirugía con un riesgo similar a las del resto del organismo. Además la quimioterapia que se puede realizar antes o después de la intervención quirúrgica en casos seleccionados, hoy en día ofrece también una mejor tolerancia y efectividad que la practicada hace unos años.

El enfisema pulmonar, por otro lado, es también consecuencia, en el 90% de los casos, del tabaquismo y el tratamiento es exclusivamente paliativo mejorando los síntomas del paciente. Llega un momento en la evolución del enfisema en que el tratamiento médico ya no puede ofrecer una mejoría en la capacidad respiratoria y es entonces, cuando puede evaluarse si el paciente es candidato a una cirugía que pretende disminuir el volumen pulmonar ineficaz para que el pulmón en mejor estado pueda realizar mejor su función. Esta intervención hoy en día puede ofrecerse a un 15% de los pacientes con enfisema pulmonar de unas características muy bien establecidas La función pulmonar debe estar muy disminuida (entre el 20 y el 30% de la capacidad teórica pulmonar) pues la propia intervención es de un riesgo elevado (5% de mortalidad).

En resumen una vez establecido el diagnóstico de un carcinoma pulmonar en un estadio precoz la cirugía ofrece las máximas posibilidades de curación, asociada o no a otros tratamientos como la quimio y/o radioterapia. En cuanto al enfisema pulmonar existe en los casos mas avanzados la posibilidad de una cirugía que mejore la sintomatología de ahogo, aunque no todos los pacientes con enfisema pueden beneficiarse de este procedimiento, para lo que se precisa una colaboración de un equipo neumológico y quirúrgico.

¿Se puede operar mi enfisema pulmonar?

El enfisema pulmonar es una alteración anatómica de los pulmones caracterizada por un aumento permanente y anormal de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal y se acompaña de cambios destructivos en las paredes del alvéolo.

El tratamiento aceptado es fundamentalmente a base de fisioterapia y tratamiento médico y solo ocasionalmente, cuando existen bullas o quistes aéreos, se ha planteado el tratamiento quirúrgico con el resultado de una mejoría en la disnea (sensación de ahogo) y de la función pulmonar. Sin embargo, la limitación o los escasos resultados a largo plazo del tratamiento médico-fisioterápico, ha hecho que en los últimos decenios y de forma esporádica, se hallan planteado algunas medidas quirúrgicas para mejorar la función pulmonar, por ejemplo plegado del diafragma, seccionar el nervio frenico, toracoplastia, etc.

A partir del año 1993 en el Hospital Barnes de Sant Louis en Estados Unidos, se retoma una antigua intervención quirúrgica propuesta ya en los años sesenta, en la cual se practica una reducción en el volumen pulmonar de los pacientes con enfisema, mejorando claramente su clínica de sensación de ahogo. Los nuevos adelantos quirúrgicos han hecho que esa intervención quirúrgica propuesta por Brantigan en los años sesenta y que no pudo llegar a demostrar su eficacia científicamente, en la actualidad pueda ofrecerse con buenos resultados a un pequeño subgrupo de pacientes afectos de enfisema pulmonar. Es importante recalcar que no todos los pacientes con enfisema pulmonar pueden beneficiarse de este tratamiento quirúrgico, sino al contrario, únicamente de 1 a 3 de cada 10 pacientes con enfisema de unas características especiales, que deben ser cuidadosamente evaluadas.

El propósito de la intervención no es por supuesto curar el enfisema, sino paliativo y su finalidad principal es el de retroceder en la evolución o historia natural de la enfermedad, logrando una disminución en la sensación de ahogo y una mejoría de la calidad de vida del paciente.

En caso de estar indicada la intervención quirúrgica, se reseca o se extirpa la parte de pulmón más enferma, que está poco ventilada pero muy distendido y de esta forma, disminuir la insuflación pulmonar y mejorar la función torácica y diafragmática. En este sentido, el músculo eminentemente respiratorio que es el diafragma y que se halla casi sin función en los enfermos con enfisema, vuelve a ser útil para la respiración.

La intervención quirúrgica es catalogada como "cirugía mayor" debido a que el paciente presenta un grado de disnea (sensación de ahogo) muy importante incluso, en la mitad de los casos, son portadores de oxigenoterapia en domicilio. La intervención quirúrgica en sí no ofrece excesivas dificultades técnicas y es el propio estado funcional respiratorio del paciente el que hace catalogar esta cirugía como "mayor". Debido al mal estado del parénquima pulmonar, la cicatrización de las suturas pulmonares pueden retrasarse por encima de los 10 días, requiriendo una hospitalización en algunos pacientes de hasta 15 días o tres semanas. La mortalidad operatoria es de aproximadamente entre el 5 y el 10%, comparable a la de otros procedimientos quirúrgicos de alto riesgo.

Por otro lado el paciente que se le indica esta intervención quirúrgica suele tener un deterioro funcional respiratorio sin operación, que el lleva a la muerte por insuficiencia respiratoria en uno a dos años. De esta forma hay que valorar el riesgo quirúrgico contra el beneficio que uno pretende obtener en el paciente en un estado avanzado de insuficiencia respiratoria por su enfisema pulmonar. En este aspecto el 90% de los pacientes que sobreviven a la cirugía mejoran su calidad de vida pudiéndose desconectar del oxigeno en el domicilio o si no lo llevaban, pudiendo realizar una vida más activa que la que llevaban hasta ese momento. Los resultados en la literatura mundial a los 3 años postoperatorios se mantienen, aunque queda la incógnita de cuanto tiempo va a durar esa mejoría de los síntomas, ya que como hemos dicho, no se ha curado el enfisema con esta cirugía, sino que se ha retrocedido en la evolución o historia natural del enfesima.

En resumen, la posibilidad de cirugía sobre el enfisema pulmonar es una opción para determinados pacientes que debe ser muy concisamente evaluada por un equipo médico-quirúrgico especialista en las enfermedades pulmonares y que es el propio paciente, una vez se le ha considerado buen candidato, el que debe decidir cuando su calidad de vida es lo suficientemente mala como para someterse a una intervención quirúrgica de envergadura pero que puede devolverle su capacidad respiratoria.

Información para los pacientes

"Información para los pacientes" (editado por la Sociedad Americana de Cirugia Torácica)