Castanera de Molina Fernando

Oftalmología

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Catarata

¿Qué es una catarata?

Imaginémonos que el ojo es como una cámara fotográfica (A). En ella existen unas lentes (1) encargadas de enfocar las imágenes del exterior sobre la película sensible (2) que formará la imagen fotográfica. En el ojo humano estas lentes las forman, en primer término, la córnea, (1), que es el lentículo más potente que posee el ojo y el más externo. Ya en el interior del ojo, y situado detrás del diafragma que forma el iris (2), se encuentra la segunda lente llamada cristalino (3). Esta lente se encarga hasta los 50 años aproximadamente, de variar el enfoque para poder ver nítidos objetos situados a distintas distancias.

A Catarata 1 B Catarata 2

Comparación entre los elementos que forman una cámara
fotográfica (A) y un ojo humano (B)

Es precisamente la pérdida de transparencia de esta última lente lo que se conoce por el término de cataratas.

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Ideas erróneas sobre la catarata
Antes de continuar, es preciso aclarar algunos errores o ideas equivocadas que se tienen sobre las cataratas. Una catarata no es:
- Una tela que cubre el ojo
- Una consecuencia de utilizar mucho los ojos
- No son un cáncer
- Una enfermedad contagiosa que se pueda transmitir de una persona a otra o de un ojo al otro
- Nunca causan ceguera irreversible por sí mismas
¿Qué síntomas presenta?
Aunque los síntomas de las cataratas pueden variar de un paciente a otro, sobre todo por la localización o rapidez de su formación, algunos síntomas frecuentes son:
- La visión se vuelve borrosa, similar a la presencia de una ligera niebla o como mirar a través de un cristal empañado, y en cualquier caso, sin dolor.
- Deslumbramiento o aumento de sensibilidad a la luz. Cambios frecuentes en la graduación de las gafas, que generalmente suelen provocar una "miopización" del ojo, esto es, una mejora relativa en la visión próxima.
- Necesidad de luz más intensa para poder leer.
- Empeoramiento de la visión nocturna.
- Posible desdoblamiento de la imagen con un ojo.
- Con frecuencia existe un desvanecimiento de los colores con tendencia a amarillear.
A Catarata 3 B Catarata 4

Simulación del efecto de unas cataratas sobre la visión, en donde se produce un enturbiamiento de la imagen a la vez que disminuyen el contraste y la luminosidad y la imagen adquiere tonos amarillentos.
¿Cuál es la causa?
La causa más frecuente de formación de cataratas está relacionada con el envejecimiento natural del ojo. Sin embargo, hay algunos factores que pueden precipitar o inducir la formación de cataratas:
- Herencia: existe una predisposición familiar a la aparición de cataratas
- Lesiones en los ojos, tales como traumatismos o infecciones graves
- Enfermedades generales, tales como la diabetes
En la evolución normal del cristalino, este puede volverse duro con pérdida de su transparencia normal. Serían las llamadas cataratas seniles. Son las más frecuentes, y pueden aparecer ya a partir de los 40 años.

Traumatismos sobre los ojos pueden desencadenar la formación de cataratas. Su aparición no depende de la edad y su desarrollo suele ser muy rápido. Serían las cataratas traumáticas.

Algunas infecciones, medicamentos, o enfermedades como la diabetes pueden provocar la formación de las llamadas cataratas secundarias.

En los niños se pueden desarrollar también cataratas. Estas suelen tener un período de desarrollo muy rápido. Su causa suele ser alguna infección o inflamación durante el embarazo. Este tipo de cataratas se denominan cataratas congénitas.
¿Cómo se diagnostica?

Normalmente las cataratas no se pueden apreciar por la simple observación de los ojos sin la ayuda de instrumentos. Si detecta la presencia de alguno de los síntomas descritos, debe acudir a su oftalmólogo para realizar un examen de sus ojos.

El oftalmólogo examina los ojos mediante una serie de instrumentos para determinar el tamaño, localización y grado de evolución de sus cataratas, a la vez que analiza la posibilidad de la presencia de alguna otra alteración que pudiera dar lugar a síntomas parecidos.
¿Cuál es el tratamiento?
La cirugía es la única manera de eliminar las cataratas. No existen, en la actualidad, medicamentos, suplementos alimenticios, ejercicios ni dispositivos ópticos que puedan curar o retrasar la evolución de las cataratas.

El momento adecuado para realizar el tratamiento está en función de los síntomas que éstas ocasionen y del grado de dureza que estén adquiriendo.

No es verdad que las cataratas deban "madurar" antes de ser operadas, ni que se tenga que esperar hasta la ceguera para poder ser operado. Gracias a las técnicas actuales, con las que se ha logrado minimizar los riesgos quirúrgicos, y al desarrollo en la implantación de cristalinos artificiales, el momento óptimo de extraer las cataratas será siempre que el paciente sienta disminuida su agudeza visual y le pueda dificultar el ejercicio de su actividad normal.

Otro factor que puede determinar la necesidad de extraer sus cataratas puede ser debido a la forma de desarrollo de éstas y, a juicio de su oftalmólogo, que pudieran incrementar los riesgos quirúrgicos o que pudieran producir efectos nocivos para su ojo (exceso de madurez , hipertensión ocular por enfermedad del cristalino, etc.).
Preparativos pre-operatorios

Antes de poder realizar la intervención quirúrgica, es necesario practicar una serie de pruebas y preparativos tanto de tipo general como del propio ojo, con el fin de evitar en lo posible situaciones imprevistas que pudieran acarrear complicaciones en los resultados quirúrgicos.

Antes que nada, será preciso someterse a un chequeo general en el que se analizarán, por control de su médico de cabecera o su médico internista, el estado de su sistema cardio-respiratorio, esto es, su corazón y pulmones. También se realizaran unos análisis de sangre para poder completar el estudio de su estado general.

Unos días antes de su intervención quirúrgica, y en este centro, se realizará una ecografía ocular, para poder determinar, por medición ultrasónica, la potencia y características del cristalino artificial que se le deberá implantar en el acto quirúrgico.

El día anterior a la cirugía, se deberán administrar en el ojo que ha de ser intervenido unas gotas de un colirio el cual reducirá las reacciones inflamatorias propias de la agresión quirúrgica, y un colirio antibiótico.

El mismo día de la intervención y una vez ya en la habitación de la clínica, las enfermeras de la planta procederán, cuando así se les ordene, a dilatar la pupila por instilación de gotas de unos colirios a la vez que repetirá el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio iniciado el día anterior.
Anestesia en la cirugía de la catarata
La cirugía de la catarata se realiza bajo anestesia tópica asistida con una discreta sedación. Esto quiere decir que se "dormirá" solamente el ojo que va a ser operado con un anestésico de contacto en forma de gotas, a la vez que se elimina el estado de ansiedad que esta intervención pudiera producir con un sedante general.

Normas generales pre-anestésicas
- El paciente no debe haber tomado ningún alimento o bebida, por vía oral, al menos las 8 horas antes de la intervención. Por norma general se recomienda no ingerir ningún alimento después de la cena del día anterior.
- Se evitará la utilización de maquillajes faciales así como pinturas para las uñas, puesto que podrían ocultar signos externos de palidez, cianosis (rostro azulado por falta de oxígeno) etc.
- En la habitación de la clínica se deberán guardar las prótesis (dentaduras postizas, etc.), así como otras pertenencias que pudieran provocar alguna lesión al paciente en estado de somnolencia. En el caso de joyas u otros objetos de valor, le recomendamos que utilice la caja fuerte del centro.
Técnica anestésica

Una vez el paciente en quirófano, el anestesiólogo, después de haber verificado las exploraciones generales y haber confirmado las posibles alergias del paciente, procederá a canalizar una vena, preferentemente del dorso de la mano, para poder administrar:
- Medicación antibiótica: que se administrará para prevenir la posibilidad de infecciones de la zona a operar.
- Medicación sedante: permite un mayor grado de confort del paciente durante la intervención a la vez que evitará el posible dolor a la hora de realizar la anestesia local del ojo.
- Mediación antiinflamatoria: en cualquier zona operada se producen, en mayor o menor grado, procesos inflamatorios que es conveniente intentar disminuir.
- Sueroterapia: durante la intervención, se administrará suero (con electrolitos y glucosa) para contrarrestar las horas de ayuno, a la vez que permite mantener la vía venosa intacta. La sueroterapia se suele retirar al final de la intervención, a no ser que otros condicionamientos aconsejen su continuación.
La anestesia del ojo se realiza mediante la instilación de gotas anestésicas, con ello se consigue "dormir" el ojo, de forma que no se sienta ningún dolor.

Sin embargo, no se elimina la capacidad de movimiento del ojo, el cual se puede mover libremente.

Es importante por este motivo tratar de colaborar con el cirujano, procurando mantener la mirada fija y seguir las instrucciones del cirujano para facilitar las maniobras quirúrgicas.

Durante la intervención quirúrgica, el paciente permanecerá con un grado mínimo de sedación al mismo tiempo que se le controlaran sus constantes vitales.

Post-operatorio

La cirugía de la catarata suele realizarse en régimen ambulatorio. El alta hospitalaria se permite, normalmente, después que el paciente haya reiniciado la alimentación por vía oral (unas 3 horas tras la anestesia). En algunos casos, es posible adelantar el alta y permitir que el paciente empiece la alimentación en su domicilio.

El paciente será informado de la medicación, principalmente analgésicos, que puede utilizar y de las normas post-operatorias de tipo personales que deberá seguir. Un paciente operado no debe, en ningún caso, conducir ningún tipo de vehículo.
Técnica quirúrgica

En esencia, la cirugía de la catarata consiste en eliminar el material del cristalino alterado, y sustituirlo por un material sintético que cumpla la misión del cristalino natural.

En la actualidad, para conseguir esta finalidad se realiza la técnica quirúrgica que se conoce con el nombre de facoemulsificación del cristalino con implantación de lentes intraoculares.

Una vez en la sala quirúrgica, con la anestesia tópica ya realizada y siempre bajo la vigilancia estrecha del Anestesiólogo, se procede a "pintar" con una solución antiséptica el área alrededor del ojo que se operará, se cubre al paciente con sábanas estériles (Tallas) para minimizar los riesgos de infecciones, y bajo control Microscópico, se inicia la intervención quirúrgica.

Imagen general de un Quirófano típico de oftalmología en donde se puede apreciar la Mesa de Quirófano (1), el Microscopio (2) el equipo de Reanimación (3) y el equipo de cirugía Oftalmológica (4).

El primer paso consiste en realizar una pequeña incisión "valvulada" de 2.5 mm de amplitud aproximadamente en el borde mismo de la córnea (A) y que permitirá el acceso a la catarata.

A continuación se retira una porción de la cápsula más externa que envuelve al cristalino.

Mediante una sonda especial que contiene un emisor de ultrasonidos, un sistema de aspiración y otro de irrigación de líquido, se procede a la fractura y aspiración del cristalino alterado (Emulsificación de las cataratas) (B) respetando la cápsula que a modo de envoltorio sujetaba y contenía al cristalino.

Es en el interior de esta cápsula en donde se coloca a continuación el nuevo cristalino artificial también llamado lente intraocular, cuyo material suele ser flexible (siliconas, acrílicos) que se pueden introducir por la pequeña incisión que hemos realizado anteriormente (D).

A B

C D

Una vez comprobada la correcta colocación de la Lente Intraocular y de que la incisión se comporta como válvula estanca, se administra un colirio oftalmológico antiinflamatorio y Antibiótico y se dejará el ojo destapado.
Cuidados post-operatorios
Gracias a la técnica actual de "aspiración" de la catarata, a la implantación de una Lente Intraocular y, sobre todo, a la realización de incisiones mínimas que no precisan de puntos de sutura para mantenerse cerradas, el ojo operado está en condiciones de soportar cualquier tipo de actividad desde el momento de abandonar el quirófano. No obstante, se aconseja, durante las primeras 24 horas, evitar realizar esfuerzos físicos y movimientos bruscos de cabeza. Sí se puede:
- Leer cuanto se desee
- Mirar la televisión
- Viajar en los medios habituales de transporte (automóvil, metro, autobús, etc.)
- Caminar (no correr)
- Agacharse (no para levantar pesos)
- Dormir de costado (si bien se debería evitar la primera noche hacerlo del lado del ojo recién operado)
El mismo día o el día siguiente de la intervención y ya en la consulta, se le examinará en ojo operado, y se iniciará el tratamiento ambulatorio (en su casa) con Colirios Antibióticos y antiinflamatorios con la dosis recetada.

Forma de administrar los colirios

Para la correcta administración de un colirio, se debe deprimir con suavidad el párpado inferior, mientras se mira hacia arriba y se depositará una gota en el "fondo de saco" de la conjuntiva.

Los colirios se pueden administrar uno detrás del otro sin que se tenga que esperar tiempo ni seguir ningún orden.

Administrar colirio

Forma de administrar un colirio:Se deprime el párpado inferior y se deposita una gota en el "fondo de saco " de la conjuntiva.
Complicaciones
La cirugía de la catarata ha experimentado, con los nuevos avances en la técnica, una considerable disminución en las complicaciones tan graves que se producían, tales como lesiones retinianas, aumento en la incidencia de desprendimientos de retina, glaucomas, lesiones en la córnea, deformaciones en la forma y posición de la pupila, y sobre todo la dependencia a cristales correctores de alta graduación (unas 12 Dioptrías para la visión lejana). Sin embargo, y a pesar de todas las precauciones que se tomen, existe la posibilidad de que aparezcan complicaciones.

Complicaciones previas a la intervención
- Errores en la medición Ecográfica
Debido a las diferencias de dureza entre una catarata y otra, a ojos excesivamente largos (miopes) o cortos (hipermétropes) y en algunos casos a la dificultad del paciente para ver la luz de fijación del ecógrafo, este puede cometer errores de cálculo. Este error provocaría un fallo en el cálculo de la potencia de la Lente Intraocular, y por lo tanto, la aparición de un defecto de graduación en el post-operatorio. Si no es muy alto, se solucionará con gafas correctoras, o si se desea con la corrección con Láser de Excímer (LASIK). Si fuera muy elevado, se podría, incluso, tener que retirar la lente implantada y sustituirla por otra.

Complicaciones durante la intervención

Las complicaciones durante la realización de la intervención quirúrgica, suelen estar relacionadas con el grado de madurez y evolución de las cataratas, de forma que cuanto más "maduras" son, más riesgo presentan. En principio, no suelen representar ningún problema clínico para el paciente, si bien se alargan los tiempos de intervención y pueden representar un tiempo de recuperación post-operatorio más largo.
- Ruptura capsular del cristalino. Se produce generalmente al intentar aspirar cataratas muy avanzadas. Es la complicación Per-operatoria más frecuente. Consiste en la ruptura o rasgado de la Cápsula donde se encuentra el Cristalino. Dependiendo de la extensión de esta ruptura podría dificultar la colocación del Cristalino Artificial dentro del Saco teniendo que variar la situación de asiento de este Cristalino.
- Luxación de "masas cristalineanas". Como consecuencia de una ruptura Capsular, el contenido de este saco (las Cataratas), se pueden caer en el interior del ojo, en lo que llamamos "Cavidad Vítrea" lo que obligaría a recuperarlas de esa posición.
- Luxación del cristalino artificial. Por el mismo mecanismo que en el apartado anterior. Se deberá reposicionar la Lente Intraocular a su posición habitual y conseguir un aposento más estable.
- Transformación de técnica. Puede suceder, en caso de unas cataratas excesivamente avanzadas y endurecidas, que el sistema de fractura endo-ocular no pueda romper las cataratas. En estas circunstancias, se amplía la incisión y se extraen las masas cristalineanas en bloque. Esta técnica exige el uso de suturas para el cierre de la "herida" y en consecuencia alarga considerablemente el proceso de recuperación visual.
Complicaciones post-operatorias
- Edema corneal (inflamación). Provoca turbidez en la visión. Es normal durante las primeras 24-48 horas, Sin embargo esta inflamación puede ser desde intensa hasta muy intensa por varios motivos:
  
  Complicaciones durante la operación
  
  Mal estado de la cornea antes de la intervención (descompensación corneal)
  
  Hipertensión ocular como respuesta inflamatoria más extensa
- Endoftalmitis: Representa la complicación más grave. Consiste en la aparición de una infección dentro del ojo. Gracias al mejor conocimiento de los mecanismos de contaminación y sobre todo, del estricto control de asepsia (desinfección) y premedicación antibiótica se ha logrado disminuir el porcentaje de aparición a cifras realmente bajas. El éxito de su recuperación se basa en la eliminación rápida y enérgica de la infección intraocular.
- Picor, sensación de cuerpo extraño, pinchazos esporádicos, etc.Como consecuencia de los procesos de cicatrización de la pequeña herida que se ha realizado.
En contra de lo que creen muchos paciente, el rechazo a la lente intraocular es una complicación prácticamente inexistente. Tanto por el tipo de materiales empleados en su fabricación, el tratamiento que se les da a estos materiales para que sean biológicamente más estables, como por el asiento anatómico dentro del ojo, es prácticamente imposible una reacción de rechazo a lo largo de la vida. Es por este motivo que las Lentes intraoculares se pueden implantar con toda seguridad incluso en los niños con cataratas congénitas a partir de los pocos meses de edad.

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