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Del Pozo Roselló Javier
En el transcurso del tiempo, las recomendaciones para el tratamiento de la endometriosis han variado de forma importante. Desde los clásicos calmantes y anti-inflamatorios, pasando por la histerectomía radical con exéresis de ambos ovarios, hacia un tratamiento médico-quirúrgico más conservador, basado en la cirugía mínimamente invasiva por video-laparoscopia, intentando mantener los ovarios siempre que sea posible, puesto que es la fuente de feminidad por excelencia. Quitar los ovarios a una mujer joven es reducirla a un estado de menopausia.
Las distintas maneras de sufrir la endometriosis hace que las mujeres de modo individual y mediante consulta con su ginecólogo decidan la terapéutica más adecuada a su caso.
- Tratamiento farmacológico
Entre los tratamientos médicos tradicionales de la endometriosis figuran fármacos administrados para contener la producción de estrógenos, parando el ciclo menstrual de forma artificial, imitando una gestación o la menopausia. Los anticonceptivos, como la píldora o inyecciones mensuales, se utilizan en el tratamiento de las formas leves de la endometriosis, dando lugar a pocos efectos secundarios. Sin embargo, estos tratamientos no se consideran efectivos en aquellos casos que presentan un mayor grado de severidad.
Otra alternativa supone el uso de "análogos" (aGn-Rh), que son fármacos que disminuyen la actividad hormonal del ovario. Cuando se administran, normalmente durante un período de seis meses, interrumpen la producción de estrógenos creando una menopausia. Como resultado de ello, los tejidos endometriales suelen reducirse de tamaño, aliviando significativamente el dolor asociado a la enfermedad. Son administrados por medio de una inyección intramuscular mensual o trimestral o por vía nasal. Puede producirse una pequeña pérdida de masa ósea, que se recupera parcial o totalmente una vez concluido el tratamiento.
- Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico conservador, mediante laparoscopia, es el más indicado para los pacientes con deseo de fertilidad, reservando el tratamiento radical con la práctica de histerectomía y exéresis de ambos ovarios para aquellas pacientes sin deseo de tener hijos o cuya endometriosis sea de una severidad importante.
En aquellos casos en que se encuentra implicado el tubo digestivo, habitualmente la zona del colón descendente, es necesario en ocasiones proceder a una resección de toda la parte afectada, con los problemas que puede ocasionar el post-operatorio.
A pesar de los grandes avances, existen todavía algunas mujeres que han sido sometidas a varias intervenciones y tratamientos médicos sin obtener los beneficios deseados, y en otras, a pesar de la práctica de histerectomía con exéresis de ambos ovarios, la enfermedad continua.
- ¿Qué ventajas tiene la cirugía laparoscópica?
La reciente explosión tecnológica, con la incorporación de nuevos materiales, amplía el abanico de posibilidades operatorias permitiendo efectuar mediante video-laparoscopia verdaderas y precisas intervenciones quirúrgicas. El interés radica en el concepto de "cirugía mínima invasiva", ya que pequeños orificios en la cavidad abdominal permiten al cirujano manipular y realizar su trabajo sin grandes incisiones.
La aportación del láser a este método le confiere una nueva dimensión. La importante precisión en la destrucción o modificación de los tejidos enfermos, sin lesión de los circundantes, da lugar a una "cirugía conservadora", sin extirpar, más que en aquellos casos de órganos irrecuperables o con potencial de malignidad.
La eficacia de estas técnicas en "cirugía pélvica reconstructora" son una ganancia indiscutible para la fertilidad de muchas mujeres.
En la actualidad el material del que se dispone permite efectuar un gran número de intervenciones ginecológicas.
Las ventajas de la vídeo-laparoscopia frente la cirugía ginecológica convencional son las siguientes:
- Menor tiempo de hospitalización. Las pacientes permanecen en los llamados hospitales de día, obteniendo el alta a partir de 6 horas después de la intervención.
- Menor tiempo de convalecencia y recuperación, pudiendo reanudar sus actividades a partir del 5º día del acto quirúrgico.
- Menor posibilidad de adherencias post-operatorias, ya que evita la contaminación ambiental, gasas, guantes, suturas, etc.
- Menor posibilidad de complicaciones infecciosas. El abdomen de la paciente permanece cerrado, sin heridas aparentes.
- Cicatrices invisibles. El efecto estético también es importante.
- Cirugía invasiva mínima y conservadora, lo que redunda en el menor dolor post-operatorio por la menor respuesta inflamatoria de los tejidos.
- Reducción global de los costes.
- ¿Qué aporta el láser a esta cirugía?
La aplicación del láser mediante laparoscopia es lo que se denomina "vídeo-laseroscopia". El más utilizado es el láser CO2 (dióxido de carbono), y entre sus ventajas destacan:
- Aplicación precisa
- Control de la profundidad del tejido lesionado
- Mayor destrucción de células afectadas y disminución del volumen tumoral. Gran interés en casos de endometriosis
- Mínimo sangrado intraoperatorio
- Reducción del tiempo quirúrgico
- Disminución de adherencias post-operatorias
- Conservación de la integridad del aparato reproductor de la paciente
- ¿Qué tipo de anestesia se utiliza?
Debido a los frecuentes y poco confortables cambios posturales a los que obliga esta intervención quirúrgica, unido a la distensión abdominal provocada por el gas, no están recomendadas las anestesias locales o regionales.
Por otra parte, la tasa de complicaciones es excepcional gracias a los adelantos en el campo de la anestesia, tales como la monitorización estricta de las funciones cardíaca y respiratoria, intubación endotraqueal y ventilación asistida. Todo ello justifica que la anestesia general sea la más utilizada en este tipo de intervenciones.
- ¿Qué riesgos presenta?
Como en toda cirugía, la vídeo-laparoscopia presenta una tasa de complicaciones quirúrgicas, aunque mucho menor que en la cirugía convencional. En los estudios multicéntricos efectuados al respecto, se constató una tasa global de complicaciones del 1/1000. Entre las de mayor entidad figuraban los accidentes de tipo digestivo y los hemorrágicos. Sin embargo, cabe resaltar que en la actualidad y con los materiales modernos dichas tasas se van reduciendo. La seguridad del enfermo no depende tan solo de la habilidad del cirujano, sino de la calidad de su entorno.
- ¿En alguna ocasión puede ser necesaria la apertura del abdomen?
En el curso de toda intervención endoscópica, la imagen diagnóstica real puede diferir de las que se presumía, clínicamente o por otras exploraciones complementarias o analíticas, existiendo implicaciones de otros órganos que pueden dificultar técnicamente su resolución por esta vía, siendo necesaria en estos casos la práctica de una apertura abdominal en beneficio de la paciente. Ello puede ocurrir aproximadamente en un 5% de todas las laparoscopias operatorias.
Así pues, y a modo de resumen, el gran éxito de la vídeo-laparoscopia operatoria se ha asociado a tres principios fundamentales desde el punto de vista médico:
- Escasa agresión peritoneal, que limita los riesgos de adherencias operatorias.
- Precisión y rapidez del acto quirúrgico.
- Respecto por los órganos reproductores, preservando al máximo su integridad.
El caudal continuo de los avances tecnológicos mejora de forma sustancial el ritmo de vida de nuestras pacientes. El enfoque adecuado de los esquemas terapéuticos con la correcta interpretación de los cuadros patológicos tiene un fiel exponente en la vídeo-laparoscopia, base de nuestra práctica ginecológica.
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